Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Закон'
Работы творчай групы настаўнікаў беларускай мовы і літаратуры па праблеме “Асаблівасці арганізацыі адукацыйнага працэсу па беларускай мове і літарату...полностью>>
'Документ'
Оренбургский государственный университет представляет собой систему непрерывного профессионального образования, в нее входят шесть учреждений высшего...полностью>>
'Документ'
Мария Бадылова Екатерина Балановский Станислав Баранов Илья Бархович Мария Береженцева Ирина Бичурин Никита Водолазская Татьяна Головина Дарья Григорь...полностью>>
'Документ'
Поведінкові дослідження з проблем ВІЛ/СНІД серед різних цільових груп в Україні проводяться з кінця 90-х років. Найбільш ґрунтовно досліджені такі ці...полностью>>

Эпидемиологические аспекты хирургиии перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

Иркутский государственный медицинский университет

Совет молодых ученых

Эпидемиология неинфекционных заболеваний

Сборник материалов научно–практической конференции

­

Иркутск

17 декабря 2008

Эпидемиология неинфекционных заболеваний. Материалы научно-практической конференции. Под ред. А.Д.Ботвинкина, Ф.И.Белялова, Л.Е.Мальцевой. Иркутск: Издательство ИГМУ; 2008. 29 с.

© ИГМУ, 2008

Содержание

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 4

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА 7

ЧАСТОТА ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ 9

НЕКОТОРЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКИХ РИНИТОВ ПО ДАННЫМ ЛОР-КЛИНИКИ ИГМУ ЗА 2003-2007 ГГ. 13

ОЦЕНКА РИСКА СМЕРТИ И ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ 15

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ 19

СОПРЯЖЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В п. КАЧУГ 22

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ КАРИЕСА У СТУДЕНТОВ ВЫСШИХ И СРЕДНИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ Г. ИРКУТСКА 24

ЧАСТОТА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ СРЕДИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА 27

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Башлыков Д.В.

Кафедра общей хирургии с курсом урологии ИГМУ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки встречается у 10-15 % населения планеты. В последние годы отмечается увеличение доли пациентов, страдающих гастродуоденальными язвами в стационарах всех типов [1]. По информации американской ассоциации гастроэнтерологов прямые и непрямые затраты на лечение язвенной болезни составляют около 25 млрд. долларов в год, что подчеркивает важное эпидемиологическое и социально-экономическое значение дальнейшего совершенствования тактики лечения в этой группе больных [2]. Язвенная болезнь является социально зависимой патологией, чутко реагирующей на различные «потрясения». Ускорение темпов жизни, постоянные стрессы, изменение условий питания и другие обстоятельства определяют высокую динамичность эпидемиологических характеристик этой болезни.

Доступность средств адекватной консервативной терапии являются своего рода маркерами социального благополучия населения страны и каждого региона в частности. Внедрение в клиническую практику антагонистов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы, препаратов с протективным влиянием на слизистую оболочку желудка и современных методов эрадикации Helicobacter pylori (НР) позволили значительно повысить результативность терапевтических методов лечения неосложненных форм пептической язвы, способствовало снижению числа госпитализаций [3]. В последнее десятилетие в Российской Федерации отмечается значительное снижение частоты плановых операций при язвенной болезни.

Однако современная лекарственная терапия не привела к снижению частоты язвенных осложнений. Повсеместно увеличивается число экстренных операций по поводу перфоративных язв. В старшей возрастной группе (более 60 лет) клиницисты сталкиваются исключительно с осложненными формами язвенной болезни что, несомненно, ухудшает результаты оперативных вмешательств.

Клиника общей хирургии Иркутского ме­дицинского университета в течение многих лет оказывает круглосуточную экстренную помощь областному центру с населением в 600 тысяч человек.

За последние 25 лет (1983-2007 гг.) под нашим наблюдением находилось 1830 па­циентов с перфоративными гастродуоденальными язвами. Наши данные свидетельствуют, что из года в год доля перфоративных язв в общей структуре неотложной патологии органов брюшной полости возрастает, причем 90-е годы прошлого столетия оказались своего рода рубежными практически для всех показателей, характеризующих эпидемиологию язвенной болезни.

Увеличение количества случаев заболевания в популяции происходит со временем не только в пределах одного региона, но и во всей стране с регистрацией циклических изменений заболеваемости. Наложение "графиков" периодических подъемов заболеваемости на "графики" изменений общественной жизни в России часто совпадают [4]. Так по нашим данным, если в 80-х годах прошлого столетия (1983-1990 гг.) пациенты с перфоративными гастродуоденальными язвами составляли лишь 3,7% от всех госпитализированных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, то в период 1991-1995 гг., совпавший с распадом СССР и резким снижением уровня жизни населения, количество заболевших составило уже 5,7%. В последнее пятилетие прошлого века (1996-2000 гг.) доля пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами еще более возросла и составила 10,1% от всех поступивших в клинику по экстренным показаниям. И хотя в период 2001-2007 гг. отмечено некоторое снижение числа этих пациентов (до 6,2% от всех экстренно госпитализированных), абсолютное их число все равно возросло и увеличилось более чем в 2, 5 раза (в 1983-1994 гг. - 504 пациента, в 1995-2007 гг. - 1326 пациентов), при этом тенденция к росту сохраняется.

Анализ поступивших в клинику пациентов с перфоративными язвами наглядно продемонстрировал преобладание социально-значимого контингента в общей структуре заболевших. Среди лечившихся было 1538 мужчин и 292 женщины. 65,1% находились в цветущем трудоспособном воз­расте (от 20 до 45 лет). Лишь 12,8% пациентов составили группу лиц пожилого и старческого возраста.

Время от начала заболевания до обращения за медицинской помощью является важнейшим фактором, определяющим исход лечения при перфоративных гастродуоденальных язвах. В течение первых 6 часов в клинику поступило 805 (44%) па­циентов, от 6 до 12 часов — 237 (13%), от 12 до 24 часов — 587 (32%), остальные (11%) поступили в клинику позднее 24 часов. Значительную долю среди поздно госпитализированных составляли социально неблагополучные пациенты, (одинокие старики, лица злоупотребляющие алкоголем и наркоманы, лица, лишенные возможности проходить регулярные медицинские осмотры).

Из 1830 пациентов оперированы 1818, таким образом, оперативная активность составила 99,3 %. 12 пациентов оперированы не были. 9 из них, входящих в разряд социально неблагополучных, не оперированы в связи с поздней госпитализацией, предельно тяжелым состоянием в момент поступления, краткостью пребывания в лечебном учрежде­нии, быстро наступившим летальным исходом. Лишь 3 пациента не оперированы в связи с имевши­ми место диагностическими ошибками, у них диагноз перфоративной язвы не был установ­лен своевременно.

При выборе метода оперативного лечения перфоративных гастродуоденальных язв важную роль отводили не только локализации и размерам язвенного дефекта, распространенности перитонита, наличию сопутствующих соматических заболеваний, но и возрасту пациентов, а также их возможностям в плане дальнейшего консервативного лечения в послеоперационном периоде и полноценной реабилитации.

Местный перитонит, как осложнение перфоративной язвы, был выявлен у 485 па­циентов (26,5%), диффузный — у 644 (35,2%), распространенный фибринозно-гнойный пе­ритонит — у 587 (32%) пациентов; 114 (6,3%) больных были доставлены в поздние сроки от начала заболевания в запущенной терми­нальной фазе распространенного гнойно-фибринозного перитонита. Запущенные формы распространенного перитонита наиболее часто встречались в среде все того же социально-неблагополучного контингента.

Ушивание перфоративных язв, либо их иссечение выполнено в 967 наблюдениях у пациентов молодого возрас­та с отсутствующим язвенным анамнезом, при перфорации острых язв, а также у пациентов с наиболее высокой степенью операционного риска, при запущенном перитоните, у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболе­ваниями. Вместе с тем ушивание хронических перфоративных язв считали возможным также у пациентов, благополучных в плане получения дальнейшего полноценного консервативного противоязвенного лечения в послеоперационном периоде и во время реабилитации.

Резекция желудка выполнена в 735 наблю­дениях при хронических каллезных язвах с пенетрацией в другие органы или с выражен­ным инфильтративным валом более 30 мм в диаметре, при перфорации желудочных язв, повторных перфорациях, сочетанных формах язвенной болезни, дуоденостазе. К резекциям желудка прибегали, в том числе, и у пациентов с низким социальным статусом, который ставил под сомнение их возможности в плане дальнейшего консервативного лечения и профилактики язвенной болезни. У таких пациентов резекция желудка часто является единственной возможностью полноценного излечения язвенной болезни.

В 62 наблюдениях выполнено иссечение перфоративной язвы в сочетании с пилоропластикой и проксимальной селективной ваготомией, в 54-стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими операциями (пилоропластика – 38, антрумрезекция — 16).

Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах, принятая в клини­ке, изменялась с течением времени и коррелировала с социально-эпидемиологической обстановкой в популяции. Внедрение в широкую клиническую практику высокоэф­фективных и достаточно дешевых консервативных средств позволило расширить показания к органосохраняющим операциям при язвенной болезни. Если с 1984-2002 гг. доля радикальных операций (резекции желудка, либо различные виды ваготомии с дренирующими операция­ми) составляла от 30 до 50%, то в последние 5 лет (2003-2007 гг.) они не превышали 4-5% от числа всех выполненных операций при перфоративных гастродуоденальных язвах. В на­стоящее время мы отказались и от выполнения стволовой ваготомии при язвенной болезни, так как наблюдали ряд тяжелых осложнений, связанных, прежде всего, с нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка, что не могло не сказаться на послеоперационном благополучии пациентов.

Общая летальность составила 6,0%. В груп­пе пациентов, которым проводилось ушивание перфорации, летальность составила 5,1%., по­сле проведения радикальных операций (резек­ция желудка, либо различные виды ваготомии с дренирующими операциями) — 5,8%.

Анализ летальных исходов показал, что большинство умерших (92) было пожилого и старческого возраста. 81% умерших (89) были доставлены в поздние сроки от момента разви­тия заболевания с признаками терминального разлитого перитонита.

Причинами летальных исходов явились несостоятельность швов при ушивании га­стродуоденальных язв (18), после резекции желудка — несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки (17), несостоятель­ность швов гастроэнтероанастомоза (7), тя­желый послеоперационый панкреонекроз (3). Полиорганная недостаточность на фоне за­пущенного исходного разлитого перитонита стала причиной летальных исходов в 42 наблю­дениях, тяжелые сопутствующие соматические заболевания — в 23 наблюдениях.

Учитывая улучшение принципов диагностики, предо­перационной подготовки и послеоперацион­ного ведения пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами, рационализация хирургического подхода позволили снизить послеоперационную летальность в этой катего­рии больных с 9% в начальный период пашей работы (1984-1994 гг.) до 3,5-4% в последние годы.

Представленный анализ клинико-эпидемиологических показателей, характеризующих современное состояние язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяет сделать вывод о том, что актуальность проблемы связана не только с увеличением частоты встречаемости данной патологии, но и с сохраняющимися объективными трудностями выбора оптимальной лечебной тактики от радикальных оперативных вмешательств, до ушиваний возникшей перфорации.

Сегодня мы живем с иллюзией того, что наводнившие рынок современные лекарственные средства сумеют победить язвенную болезнь и дальнейший прогресс в лечении лежит на пути синтеза новых препаратов. Но думается, что в новом веке, без улучшения пропаганды здорового образа жизни, улучшения социально-эпидемиологических показателей ощутимых снижений осложненной язвенной болезни не предвидится. Эпидемические подъемы заболеваемости происходят в совершенно разных социально-экономических условиях. И во все эти периоды существовали и остаются такие социальные явления, как наркомания, алкоголизм, нежелание проходить ежегодные медицинские обследования. Значит, причину циклических подъемов заболеваемости нужно искать во взаимодействии популяции человека и охраной здоровья.

Список литературы:

  1. Ларичев А.Б., Михайлов В.П., Трифоненко А.Е., Фавстов С.В. Эпидемиологические аспекты хирургии осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Материалы V всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «неотложная хирургия» и «инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии. 2008; 17-19.

  2. Gilbert DA, Silberstain FE. Acute upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterologic endoscopy. 2000.- Vol.1. – P. 284 – 299.

  3. Акзамов Ф.М. Тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы: Автореф. дис... д. м. н. - М., 2008. -46с.

  4. Чернов В.Н. и соавт. Неотложная хирургия (диагностика и лечение острой хирургической патологии). Ростов-на-Дону: ЗАО «Книга»; 2002.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

Гилёва И.И.

Кафедра общей хирургии с курсом урологии ИГМУ

Актуальность: С момента введения в повседневную практику ангиохирургов термина хроническая критическая ишемия нижних конечностей в 1982г.(P.R.F.Bell) проблема остается далекой от приемлемого решения. Хронической ишемией нижних конечностей на фоне облитерирующих заболеваний в Российской Федерации страдает около 3 млн. человек. У 5% из них развиваются критические нарушения, как в системе магистрального кровотока так и в зоне микроциркуляции, что приводит к возникновению гангрены нижних конечностей [1,2]. Несмотря на достижения медикаментозной терапии, высокие ампутации при гангренах по-прежнему составляют 50 – 60% от всех оперативных вмешательств в этой группе пациентов.

Материалы и методы: в настоящей работе проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов, лечившихся в 2007 году в клинике общей хирургии Иркутского медицинского университета по поводу критической ишемии нижних конечностей, вызванной атеросклерозом..

Результаты исследования: в группу исследования вошли 133 пациента. 3 (2,5%) из них находились в возрасте от 40 до 60 лет, 13(10%) – от 60 до 70 лет, 96 (72%) – от 70 до 80 лет, и 21 (15,5%) пациент был старше 80 лет. Средний возраст пациентов составил 71,4±1,1 год. Женщины (75,4±1,5 лет) были старше мужчин (67,3±1,3 лет) на 8,1 лет (р<0,0001).

Во всех случаях пациенты обращались за медицинской помощью по поводу развития гангрены конечности (сроки от начала развития острых проявлений заболевания до момента госпитализации составляли 25,4±3,0 суток).

Комплексное обследование включало традиционные клинико-лабораторные тесты (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы), а также инструментальные методы (УЗДГ артерий нижних конечностей, ангиография и т.д.). По показаниям выполнялись УЗС брюшной полости и ФГДС

При локализации сухой гангрены в пределах стопы для уточнения протяженности стенозирования и окклюзии артерий нижней конечности в целях уточнения возможности выполнения реконструктивных операций проводилась ангиография. При распространении сухой гангрены на голень, наличии инфекционного целлюлита голени или влажной гангрене стопы вопрос о сохранении опорной функции конечности не ставился. Таким пациентам ангиографическое исследование не проводилось.

В результате комплексного обследования окклюзии бедренных артерии были выявлены в 24 наблюдениях, окклюзии берцовых артерий на всем протяжении – в 18, окклюзии и стенозы на уровне нижней трети берцовых артерий – в 56, сочетанная окклюзии бедренной и наружной подвздошной артерии – в 15, сочетанные окклюзии берцовых и бедренной артерий – в 12, окклюзии берцовых, бедренной и наружной подвздошной артерии были выявлены в 1 наблюдении. У 7 пациентов окклюзии и стенозы артерий нижних конечностей носили мультисегментарный характер. В 27 наблюдениях обнаружен кальциноз артерий стопы и голени.

Ишемия IV степени правой нижней конечности отмечалась в 68 наблюдениях, левой нижней конечности – в 62 наблюдениях. Ишемия обеих нижних конечностей была диагностирована у 3 пациентов.

У 74 пациентов гангренозные изменения отмечались в пределах пальцев стоп, у 39 – на всей стопе, у 20 пациентов гангрена распространялись до голени. В 100 наблюдениях имела место сухая гангрена, в 33 – влажная.

У всех пациентов имела место тяжелая сопутствующая патология. У 66 из них была диагностирована ишемическая болезнь сердца, у 31 – сахарный диабет 2 типа, у 20 – хроническая обструктивная болезнь легких, у 17 – имели место последствия острого нарушения мозгового кровообращения. У 7 пациентов были выявлены острые изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки.

Всем пациентам, госпитализированным в клинику, назначалась стартовая консервативная терапия, включающая введение антикоагулянтов, дезагрегантов, ангиопротекторов. При абсолютных показаниях к высокой ампутации применялись традиционные лекарственные схемы (реополиглюкин, трентал, никотиновая кислота, гепарин либо низкомолекулярные гепарины). При планировании операции, направленной на сохранение опорной функции конечности, либо выполнении малых ампутаций считали необходимым расширением объема консервативной терапии за счет применения гепариноидов, препаратов простагландина Е1, антиоксидантов. У пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, выполнялась коррекция гликемии путем дробного введения инсулина короткого действия. При наличии признаков диабетической нейропатии к лечению добавлялись препараты тиоктовой кислоты. У пациентов с признаками влажной гангрены в лечение включался курс антибактериальной терапии с использованием препаратов широкого спектра действия. Для профилактики острых эрозивных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта назначались ингибиторы протонной помпы. Во всех случаях проводилось лечение соматической патологии.

У пациентов с признаками влажной гангрены предоперационный период не превышал 1-2 дня. При ограниченной сухой гангрене сроки операции могли быть увеличены без ущерба для состояния пациента. Пролонгирование дооперационного периода позволяло осуществлять дополнительное обследование и более качественную коррекцию соматической патологии с целью снижения риска развития осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Наиболее длительный предоперационный период имел место у тех пациентов, которым планировались экономные ампутации, направленные на сохранение опорной функции конечности.

Всем пациентам проводилась предоперационная антибактериальная профилактика антибиотиками широкого спектра действия (амоксиклав 1,2 г в\в струйно или цефтриаксон 2г в\в струйно и др.за 30 мин до кожного разреза).

В первые сутки оперировано 9 пациентов, на вторые сутки – 13, в течение 3-5 последующих суток – 48, на 7-14 сутки – 26, позднее 2 недель оперирован 31 пациент. Высокие ампутации на уровне верхней трети бедра выполнялись в 77 наблюдениях, на уровне верхней трети голени - в 22. Ампутации пальцев выполнены в 28 наблюдениях. 6 пациентов были выписаны на амбулаторное лечение в связи с категорическим отказом от операции.

У 78 пациентов операции завершались наложением первичного шва, у 50 из них с установкой в ране гравитационного дренажа. Провизорные швы с тампонированием раны салфеткой с раствором антисептика использовались в 8 наблюдениях. Швы затягивались на 2-3 сутки при благоприятном течении раневого процесса. В случае инфицирования раны швы не затягивались. В 3 наблюдениях рана по окончании операции не зашивалась в связи с высокой угрозой развития анаэробной гангрены.

Консервативная терапия в послеоперационном периоде имела традиционный характер (введение реологических, дезагрегантных, антикоагулянтных препаратов). В 49 наблюдениях в послеоперационном периоде назначалась антибактериальная терапия.

Послеоперационные осложнения со стороны раны отмечались в 8 наблюдениях: в 4 имело место нагноение послеоперационной раны, в 4 – ишемия культи бедра с развитием некроза. Этим больным выполнялись этапные некрэктомии. Местное лечение проводилось с использованием растворов антисептиков, водорастворимых мазей, иммобилизированных ферментов, интерактивного сорбционного материала. Антибактериальная терапия назначалась с учетом чувствительности микрофлоры.

Летальные исходы наступили у 17 пациентов в связи с развитием системных осложнений в раннем послеоперационном периоде. В 5 наблюдениях имели место острые нарушения мозгового кровообращения, в 4 – острый инфаркт миокарда, в 3 – госпитальная пневмония на фоне выраженного застоя в малом круге кровообращения. В 3 наблюдениях развился сепсис, в 1 – тромбоэмболия легочной артерии, в 1 – желудочное кровотечение из острых язв желудка.

Выводы. Таким образом, опыт лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза позволяет предполагать, что снижения количества осложнений со стороны послеоперационной раны можно добиться путем проведения предоперационной антибактериальной профилактики, рационального выбора уровня ампутации, своевременным назначением полноценной реологической и вазоактивной терапии. Основную группу летальности составили пациенты пожилого и старческого возраста (средний возраст 73,7±2,3 года), госпитализированные в поздние сроки от начала заболевания ( позднее 20 суток ), в крайне тяжелом состоянии, с обширными поражениями мягких тканей нижних конечностей.

Список литературы:

  1. Князев В.В. Неинвазивная диагностика и малотравматичные способы лечения критической ишемии: Автореф. дис…к.м.н.- М.,2008г.- 30с.

  2. Баженов М.С. Особенности консервативной терапии и её роль в комплексном лечении хронической ишемии у геронтологических больных: Автореф. дис… к.м.н.- М.,2008г.- 34с.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Диагностика, прогнозирование и тактика хирургического лечения билиарного сепсиса 14. 01. 17 хирургия

    Автореферат
    Защита диссертации состоится «10» июня 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.212.306.05 при ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.
  2. Примерный план подготовки содержание программы квалификационные требования к врачу скорой медицинской помощи

    Пояснительная записка
    заведующий кафедрой скорой медицинской помощи и медицины катастроф Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», кандидат медицинских наук, доцент Н.
  3. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи

    Документ
    Указ Президента Республики Узбекистан от 10 ноября 1998 г. о реформировании системы здравоохранения стал новой вехой в истории здравоохранения Узбекистана.
  4. Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии проводя осмотр больного с острым аппендицитом, необходимо выявить

    Методические указания
    2. УЧЕБНАЯ  ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить клинику острого аппендицита, дифференциальную диагностику, методику оперативного лечения, ведение больного в послеоперационном периоде.
  5. Влияние нарушения маточно-плацентарного кровообращения на структуру лимбической системы головного мозга крыс в раннем постнеонатальном онтогенезе и его биохимическая коррекция

    Документ
    ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЯ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА СТРУКТУРУ ЛИМБИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА КРЫС В РАННЕМ ПОСТНЕОНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ И ЕГО БИОХИМИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

Другие похожие документы..