Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
В наш час освіта починає поступово виходити в пріоритети не тому, що ми хочемо дати дітям хорошу освіту, що безперечно, а тому, що реалізація програм...полностью>>
'Задача'
А39 Монтаж, техническая эксплуатация и ремонт электрического и электромеханического оборудования : учеб. пособие / Н.А. Акимова, Н.Ф. Котеленец, Н.И....полностью>>
'Документ'
В связи с тем, что в ПДЗ применяется упрощенная система налогообложения, счета-фактуры не выдаются, а выдаются договоры и акты выполненных работ (п. ...полностью>>
'Тесты'
Иммунология – наука о системе, обеспечивающей защиту организма от интервенции генетически чужеродных биологических структур, способных нарушить гомео...полностью>>

На добровільне медичне страхування

Главная > Анкета
Сохрани ссылку в одной из сетей:

ЗАЯВА-АНКЕТА

НА ДОБРОВІЛЬНЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

Дана заява-анкета є підставою для укладання Договору страхування із ЗАТ „Страхова компанія “Раритет”.

Заява–анкета складається з двох частин «ЗАГАЛЬНОЇ» та «СПЕЦІАЛЬНОЇ». Достовірність та правдивість наданої Вами інформації є необхідною умовою для виникнення відповідальності Страховика по виконанню своїх зобов’язань, передбачених Договором страхування добровільного медичного страхування (ДМС).

Інформація, зазначена в «СПЕЦІАЛЬНІЙ» частині є конфіденційною і не підлягає розголошенню, крім випадків, коли надання даної інформації необхідне для надання медичної допомоги. ЗАТ “Страхова компанія “Раритет” несе відповідальність за нерозголошення конфіденційної інформації.

Перед тим, як відповідати на запитання Заяви-анкети, уважно прочитайте Декларацію вкінці, оскільки Ви повинні її підписати.
ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА
  1. Прізвище ___________________________________________________________________

  2. Ім’я ________________________________________________________________________

  3. По батькові _________________________________________________________________

  4. Рік народження ______________________________________________________________

  5. Місце роботи ________________________________________________________________

  6. Домашня адреса _____________________________________________________________

  7. Домашній телефон ___________________________________________________________

  8. Сімейний стан ______________________________________________________________

Будьте ласкаві, намагайтесь відповідати на поставлені запитання максимально точно та правдиво. Якщо Вам здається, що запитання поставлено не коректно, то на пустому місці для записів чи в графі “Інше”, вкажіть чому Ви так вважаєте.

Відповідаючи на нижченаведені запитання, пам’ятайте, що на одне запитання можна давати декілька відповідей. Це допоможе нам разом виявити небезпечні хвороби на ранній стадії та запобігти їх розвитку.

Відповідаючи на запитання таблиці, що наведена нижче, закресліть квадратик під необхідним для Вас варіантом відповіді.
СПЕЦІАЛЬНА ЧАСТИНА

Чи встановлювали Вам діагноз…

так

ні

аденоми передміхурової залози (для чоловіків)?

артриту (запалення суглобів)?

... аднекситу у жінок (запалення яєчників)?

близорукість, дальнозоркість, та інші захворювання органів зору?

бронхіальної астми?

варикозного розширення вен нижніх кінцівок?

вегето-судинної дистонії?

геморою?

гепатиту (запалення печінки)?

гіпертонічної хвороби?

грижі?

жовчево – камяної хвороби (каміння в жовчному міхурі)?

захворювань щитовидної залози?

захворювання нирок (пієлонефрит, гломерулонефрит та. Ін. )?

інсульту?

ішемічної хвороби серця?

коліту (запалення товстої кишки)?

... дисбактеріозу?

мігрені?

остеохондрозу чи радикуліту (біль у хребті)?

панкреатиту (запалення підшлункової залози )?

пневмонії (запалення легень)?

сечо-камяна хвороба (каміння в нирках)?

псоріазу чи екземи (захворювання шкіри)?

... порушення функції статевих органів (в т.ч. порушення сечоспуску у мужчин)

ревматизму?

... алергічних станів?

цукрового діабету?

струсу чи забою мозку?

стенокардії?

туберкульозу?

хронічних захворювань органів дихання?

хронічного бронхіту?

виразкова хвороба шлунку та/або дванадцятипалої кишки?

  1. Які медичні припарити Ви зараз приймаєте?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  2. Скільки разів Ви лікувались у лікарні на протязі минулого року і з якого приводу? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  3. Як часто Ви проходите флюорографію? ________________________________________

________________________________________________________________________________

  1. Яка у Вас група крові?_______________________________________________________________________

  1. Чи заведена у Вас “Картка амбулаторного пацієнта” в поліклініці?

  • Так
  • Ні
  • Інше ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

  1. Скільки разів протягом останнього року Ви викликали бригаду швидкої допомоги і з якого приводу? _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Чи були у Вас будь-які травми (переломи, ушкодження внутрішніх органів тощо)?

  • Так

  • Ні

  1. Які операції Ви перенесли? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Чи проводили Вам будь-коли переливання крові?

  • Так

  • Ні

  1. Чи перебуваєте Ви на диспансерному обліку?

  • Ні

  • Так (вкажіть спеціаліста) _____________________________________________________

діагноз диспансерного захворювання __________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Чи є у Вас група інвалідності?

  • Ні

  • Так (вкажіть групу та основний діагноз) ________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Якими інфекційними хворобами Ви хворіли? ___________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  2. Як часто Ви хворієте ГРЗ (застудними захворюваннями)?

  • 1 раз на рік

  • 2-3 рази на рік

  • 1 раз у 2-3 роки

  • Інше__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

14. Чи була у Вас алергія на будь-які медикаменти?

  • Так

  • Ні

  • Інше (вказати на що) _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

  1. Чи втрачали Ви колись свідомість?

  • Так

  • Ні

  • Інше ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

  1. Як часто Ви звертаєтесь до лікаря? ____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Чи встановлювали Вам діагноз новоутворень (пухлини)?

  • Ні

  • Так (вкажіть діагноз, проведене лікування)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Які хронічні хвороби у вас діагностовано? ______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

19. Коли Ви останній раз проходили профілактичний лікарський огляд?______________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

20. Чи є у Вас алергія на будь-які продукти харчування?

  • Так

  • Ні

  • Інше__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

21.Скільки у Вас зубів вражених карієсом?_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

22. Коли Вас останній раз оглядав гінеколог (для чоловіків - уролог)?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДЕКЛАРАЦІЯ

Заява-анкета заповнена мною особисто, і я приймаю на себе відповідальність за достовірність наданої Страховику інформації. Я розумію, що надання мною недостовірної інформації надає право Страховику відмовити у страховій виплаті.

Я, що нижче підписався /лась, своїм підписом підтверджую, що ніякими іншими хворобами не хворію, крім вищевказаних (в т.ч. гострими та хронічними).

Я надаю право представникам Страховика на отримання будь-якої інформації щодо стану мого здоров’я в даний час та у минулому.

_______________________________ “______” ______________________200__р.

(підпис)



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Назва реферату: Добровільне медичне страхування Розділ

    Реферат
    Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'яз­кового. У рамках добровільного медичного страхування передбачає­ться оплата медичних послуг понад програму обов'язкового медич­ного страхування.
  2. Медичного страхування в країнах Європейського Союзу 6

    Документ
    Як основоположна модель глобалізації страхування доцільно прийняти модель інтеграції медичного страхування в Європейському Союзі. Дана модель має ряд переваг, таких як економічне обгрунтування, мінімізація витрат по впровадженню,
  3. Програма фахового вступного випробування для зарахування на навчання за окр «магістр» за спеціальністю 03050801 «Фінанси І кредит» Схвалено на засіданні

    Документ
    Комплексний фахове всупне випробування студентів факультету обліку, фінансів та підприємницької діяльності спеціальності 8.03050801 “Фінанси і кредит” на рівень «магістр» є узагальнюючим етапом вступу до Національного університету
  4. Програма фахового вступного випробування для зарахування на навчання за окр «спеціаліст» за спеціальністю 03050801 «Фінанси І кредит» Схвалено на засіданні

    Документ
    Комплексний фахове вступне випробування студентів факультету обліку, фінансів та підприємницької діяльності спеціальності 7.03050801 “Фінанси і кредит” на рівень «спеціаліст» є узагальнюючим етапом вступу до Національного університету
  5. Система економічного управління лікувальною установою як суб'єктом медичного страхування

    Документ
    Актуальність теми дослідження. Стан охорони здоров’я відбиває рівень соціального захисту населення та політико-економічну ситуацію в суспільстві. Захворювання та непрацездатність – це соціальні ризики, з необхідністю управління якими

Другие похожие документы..