Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Учебно-методический комплекс'
Курс «Конъюнктура мировых товарных рынков» является одной из базовых дисциплин для студентов, обучающихся по специальности «Мировая экономика». Долго...полностью>>
'Тезисы'
Информация, изложенная в данном выступлении, представляет собой некий синтез знаний экспериментальной, практической, прикладной психологии из разных ...полностью>>
'Документ'
Устный журнал «Мы – потомки победителей», посвященный 70-летию со дня проведения военного парада на Красной площади в ноябре 1941 года и 70-летию обор...полностью>>
'Документ'
Пособие вызывает у детей живой интерес, т.к. в нем могут жить различные сказки и персонажи. Разные герои, которые появляются из окошка домика (оно пр...полностью>>

Состояние периферической гемодинамики в периоперационном периоде

Главная > Автореферат
Сохрани ссылку в одной из сетей:

На правах рукописи

Сальников

Виталий Геннадьевич

СОСТОЯНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Александрович Юрий Станиславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кондратьев Анатолий Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Гаврилин Сергей Викторович

Ведущее учреждение – Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «20» сентября 2010 г. в 10:00 час. на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан «11» августа 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Мазур В.Г.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одной из ключевых задач анестезии является защита пациента от хирургического воздействия и операционного стресса. Необоснованный выбор тактики введения препаратов для общей анестезии приводит к стимуляции механизмов дистресса, которые являются источником периоперационных осложнений (Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д., 1990).

С целью выбора и поддержания уровня медикаментозной защиты используется методика внутривенной инфузии препаратов общей анестезии по целевой концентрации (ИЦК), которая на основе фармакокинетических моделей анестетиков позволяет рассчитывать их концентрации в плазме крови (Absalom A.R., Struys M., 2007). Но данный подход не учитывает фармакологическое взаимодействие препаратов для наркоза при их комбинации (Bouillon T.W., 2008). Поэтому методика ИЦК позволяет только ориентировочно создавать необходимый, по мнению врача-анестезиолога, уровень медикаментозной защиты. В связи с этим необходима выработка критериев оценки течения анестезии и обеспечения оптимизации введения препаратов.

В соответствии с концепцией многокомпонентности анестезии, в последнее время получили развитие способы оценки ее различных компонентов, и, в частности, гипнотического (Ширинбеков Н.Р., 2009). Вместе с тем, до настоящего времени не существует показателя анальгетического компонента общей анестезии, который может быть представлен в виде баланса ноцицепции и антиноцицепции, то есть как результат действия хирургической стимуляции и анестезиологической защиты (Bischoff P. et al., 2008).

О существовании взаимосвязи симпатической активации и периферической вазоконстрикции известно давно (Hertzman A.B., Roth L.W., 1942), но недостаточное техническое обеспечение ограничивало дальнейшие исследования этой проблемы. Современные представления о связи супраспинальных структур, участвующих в передаче ноцицептивных сигналов и регуляции сосудистого русла, в совокупности с уровнем развития методик исследования усилили интерес к изучению показателей периферического кровообращения в качестве индикаторов активности симпатической нервной системы во время хирургической операции (Shelley K.H., 2007; Korhonen I., Yli-Hankala A., 2009).

На основе параметров периферической гемодинамики, таких как перфузионный индекс и время распространения пульсовой волны, предлагались критерии оценки баланса ноцицепции и антиноцицепции. В частности, был предложен индекс хирургического стресса (SSI), основанный на комбинации нормированных величин амплитуды пульсовой волны и интервала сердечных сокращений (Huiku M. et al., 2007). Но не все исследователи показали преимущество предложенного индекса над его составляющими в отдельности (Struys M. et al, 2007; Gruenewald M. et al., 2009) Так, амплитуда пульсовой волны оказалась наиболее чувствительным параметром оценки ноцицепции во время общей анестезии в сравнении с SSI (Kallio H. et al., 2008).

Таким образом, необходима разработка критерия оценки баланса ноцицепции и антиноцицепции, основанного на динамике показателей периферического кровообращения.

Цель исследования:

Повысить безопасность пациента во время наркоза на основании инструментального мониторинга показателей периферической гемодинамики и биоэлектрической активности головного мозга, позволяющего осуществлять раздельное управление компонентами общей анестезии.

Задачи исследования:

  1. Исследовать характер изменений показателей периферической гемодинамики в периоперационном периоде.

  2. Изучить особенности фармакокинетики основных препаратов для анестезии в зависимости от способа введения и длительности оперативного вмешательства.

  3. Выявить наличие корреляции между мониторируемыми параметрами и концентрацией препаратов для анестезии в периоперационном периоде.

  4. Исследовать зависимость изменения концентраций миорелаксанта и показаний акселеромиографа.

  5. Предложить критерий оценки баланса ноцицепции и антиноцицепции, основанный на параметрах периферической гемодинамики.

Научная новизна исследования

Впервые для оценки баланса ноцицепции и антиноцицепции было предложено использовать общую энтропию, характеризующую вариабельность показателей периферического кровообращения (ПИ и R-PWV). Автором установлено, что расчетные концентрации миорелаксантов в плазме крови могут быть использованы для оценки уровня нервно-мышечного проведения в периоперационном периоде. Разработана методика контроля компонентов наркоза с применением общей энтропии, основанной на показателях периферической гемодинамики, и энтропии спектральной мощности электроэнцефалограммы. Показано, что периоперационный мониторинг общей энтропии периферического кровообращения и энтропии спектральной мощности электроэнцефалограммы позволяют улучшить качество анестезии при инфузии анестетиков по целевой концентрации. Создан комплекс компьютерных программ для одновременного контроля расчетных концентраций препаратов для анестезии в плазме крови и показателей периферической гемодинамики.

Практическая значимость работы

Автором разработана методика мониторинга основных компонентов анестезии, основанная на оценке общей энтропии, отражающей состояние периферической гемодинамики, и энтропии спектральной мощности электроэнцефалограммы. Для оценки нервно-мышечного блока предложено использовать расчетную концентрацию миорелаксанта в плазме крови без применения дополнительных технических средств. Рекомендовано проведение анестезии с использованием инфузии препаратов по целевой концентрации под контролем общей энтропии периферического кровообращения и энтропии спектральной мощности электроэнцефалограммы. Для расчета концентрации препаратов для анестезии в плазме крови предложено использовать компьютерную программу TIVAManagerPro, основанную на фармакологических моделях анестетиков.

Внедрение работы в практику

Рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА, а также внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии и реанимации «Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России», отделения анестезиологии и реанимации Клинической больницы СПбГПМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Анализ общей энтропии, отражающей вариабельность показателей периферической гемодинамики, позволяет объективно оценить баланс ноцицепции и антиноцицепции в интраоперационном периоде.

  2. Введение миорелаксантов по целевой концентрации в плазме крови обеспечивает контроль необходимого уровня нервно-мышечной блокады наряду с использованием TOF-мониторинга.

  3. Оценка общей энтропии периферического кровообращения и энтропии спектральной мощности электроэнцефалограммы обеспечивает дифференцированное управление основными компонентами анестезии, что способствует повышению безопасности пациента в периоперационном периоде.

Личное участие автора в проведенном исследовании

Автором выполнено планирование диссертации, разработана методика контроля наркоза с применением общей энтропии, основанной на показателях периферической гемодинамики, и энтропии спектральной мощности ЭЭГ, а также анализ материала, представленного в работе, обсуждение полученных результатов исследования и написание диссертации.

Апробация работы

Материалы работы доложены на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов (Москва, 2007), IV съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2007), IV Всероссийской с международным участием школы-конференции по физиологии кровообращении (Москва, 2008), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов «XI съезд Федерации анестезиологов-реаниматологов» (Санкт-Петербург, 2008), опубликованы в 11 печатных изданиях, в том числе в 4 журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 26 таблицами. Список литературы содержит 241 библиографический источник, из них 15 работ отечественных авторов и 226 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА в отделении анестезиологии-реанимации Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России в период с декабря 2008 по апрель 2010 года.

Обследовано 111 пациентов женского пола, которым проводились гинекологические операции лапароскопическим методом. Возраст больных составил 32 (28 - 38) года, рост 169 (165 - 170) см, масса тела 62 (55 - 74) кг. В табл.1 представлено распределение обследованных пациентов по виду оперативного вмешательства, в табл. 2 - возрастная структура пациентов.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от вида операции

Вид оперативного вмешательства

Количество пациентов

Абс.

%

Лапароскопическая цистаденомэктомия яичника

105

94,5

Лапароскопическая консервативная миомэктомия

6

5,5

Таблица 2

Распределение исследуемых больных по возрасту (абс., %)

Возраст

Молодой возраст (20-44)

Средний возраст (45-59)

Женщины абс.

99

12

Женщины %

89,2

10,8

Критерии включения в исследование:

  • возраст от 20 до 55 лет;

  • масса пациентов от 45 до 85 кг;

  • пациенты с риском анестезии по ASA I-II класса;

  • плановые лапароскопические вмешательства;

  • длительность операции от 1 до 2 часов.

Критериями исключения:

  • пациенты, которым в интраоперационном периоде проводилась инотропная и вазопрессорная поддержка;

  • пациенты с риском анестезии по ASA III-V класса;

  • наличие в анамнезе заболеваний головного мозга;

  • наличие метастазов в легких, головном и спинном мозге;

  • хирургическая патология, обнаруженная в ходе оперативного вмешательства и утяжеляющая состояние пациента (острая кишечная непроходимость, перитонит, новообразования органов брюшной полости и малого таза);

  • сердечная недостаточность III-IV степени по классификации NYHA;

  • дыхательная недостаточность III степени;

  • сахарный диабет;

  • психические заболевания;

  • аутоиммунные заболевания;

  • туберкулезная инфекция;

  • ВИЧ-инфекция;

  • исходная анемия Hb < 90.

В соответствии с поставленными задачами все пациенты были разделены на 7 групп, представленные в табл. 3.

Таблица 3

Характеристика исследуемых групп пациентов

Группа

Кол-во

пациентов

Возраст (лет)

Рост

(см)

Масса тела (кг)

Длительность операции (мин.)

1 (контрольная)

12

33 (30 - 44)

167 (165 - 169)

58 (55 - 64)

67 (55 - 74)

2 (основная)

12

33 (29 - 39)

170 (167 - 171)

62 (57 - 73)

76 (66 - 86)

3

12

32 (29 - 37)

168 (161 - 171)

64 (58 - 68)

67 (64 - 68)

4

12

33 (28 - 35)

171 (165 - 173)

71 (60 - 78)

110 (106 - 116)

5

13

32 (31 - 36)

170 (168 - 173)

63 (53 - 74)

85 (72 - 99)

6

17

31 (27 - 34)

168 (164 - 170)

62 (56 - 75)

79 (70 - 86)

7

33

32 (28 - 36)

170 (164 - 171)

62 (55 - 75)

88 (77 - 100)

Всего

111

32 (28 - 38)

169 (165 - 170)

62 (55 - 74)

85 (71 - 99)

Для оценки динамики исследуемых показателей при общей анестезии с болюсным введением препаратов и анестезии с инфузией по целевой концентрации образованы соответственно 1 (контрольная) и 2 (основная) группы, которые не отличались по возрастным и антропометрическим данным, а также по длительности оперативного вмешательства.

Пациенты, вошедшие в 3 и 4 группы, были сгруппированы по длительности операции. Длительность операции в 3 группе составила 67 (64 - 68) минут, в 4 группе - 110 (106 - 116) минут. Группы не отличались по возрастным и антропометрическим данным.

У пациентов в 1, 2, 3 и 4 группах проводили регистрацию исследуемых показателей на 9 этапах периоперационного периода в режиме реального времени: 1 этап – исходное состояние до операции; 2 этап – индукция в анестезию; 3 этап – интубация трахеи; 4 этап – перед разрезом кожи; 5 этап – разрез кожи; 6 этап – травматичный этап операции; 7 этап – нетравматичный этап операции; 8 этап – пробуждение пациента после операции; 9 этап – восстановление самостоятельного эффективного дыхания (SpO2 ≥ 93%).

В группе 5 исследовали зависимость параметров периферической гемодинамики от сердечного индекса (СИ) в течение интраоперационного периода. Исследовано 13 пациентов, возраст которых составил 32 (31 - 36) лет, рост 170 (168 - 173) см, а масса тела 63 (53 - 74) кг.

В группе 6 у 17 женщин в возрасте 31 (27 – 34) лет проводили анализ динамики мониторируемых показателей на этапе пробуждения. Для проведения этого исследования оценивали показатели АД, ЧСС, ПИ, R-PWV, энтропии ПИ и RPWV, общей энтропии и концентраций фентанила и пропофола, измеренные ежеминутно в течение 8 минут на этапе пробуждения.

В группу 7 вошло 33 женщины в возрасте 32 (29 - 36) лет, массой тела 62 (55 - 74) кг. Исследовали зависимость показаний акселеромиографа TOF-Watch SX и рассчитанных концентраций рокурония бромида (С1 и Ce) по модели Wierda J.M. et al. (1991).



Скачать документ

Похожие документы:

  1. В периоперационном периоде

    Автореферат
    Работа выполнена на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
  2. Патогенетическое обоснование принципов диагностики, прогнозирования развития и профилактики хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде 14. 03. 03 патологическая физиология 14. 01. 23 урология

    Автореферат диссертации
    Патогенетическое обоснование принципов диагностики, прогнозирования развития и профилактики хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде
  3. «Диамант» компьютеризированный неинвазивный мониторинг гемодинамики, дыхания и жидкостных секторов организма человека

    Документ
    Разрешение МЗ РФ пр.№4, от 28.09.1998 Лицензия В 560561 от09.12.1997 Лицензия Госстандарта РФ №758 от 11.04.2 Сертификат соответствия РОСС RU.ME 48.800372 Сертификат утверждения типа RU.
  4. Руководство для врачей интенсивная терапия

    Руководство
    Интенсивная терапия/В.Д.Малышев, И.В. Веденина, И73 XT. Омаров и др.; Под ред. проф. В.Д. Малышева. — M.: Медицина, 2002. - 584 с.: ил. ISBN 5-225-04617-7
  5. И. Н. Денисов 17 апреля 2001 г (1)

    Документ
    Государственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности «анестезиология-реаниматология», разработан коллективом кафедры анестезиологии-реаниматологии факультета

Другие похожие документы..