Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Лекция'
Самая первая компьютерная сеть, которая была построена по заказу Агентства перспективных исследовательских проектов (DARPA – Defense Advanced Researc...полностью>>
'Литература'
Идеалом либерализма является общество со свободой действий для каждого, свободным обменом политически значимой информацией, ограничением власти госуда...полностью>>
'Документ'
 Пархачева М.А., Беляйкина Г.В., Шеленков С.Н. Самые опасные налоговые схемы. Издание второе, дополненное (под ред. М.А. Пархачевой). - Система ГАРА...полностью>>
'Документ'
Изучение товарной структуры рынка. Оценка конъюнктуры рынка. Определение емкости рынка. Измерение и прогнозирование спроса. Признаки и критерии сегме...полностью>>

Факты из национального доклада «Все о холестерине»… Актуальность

Главная > Доклад
Сохрани ссылку в одной из сетей:

Факты из национального доклада «Все о холестерине»…

Актуальность

Распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССЗ) в России продолжает расти, на их долю приходится более половины общей смертности. В последние годы в нашей стране происходит прогрессирующий рост заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) среди лиц трудоспособного возраста, особенно у мужчин. Развитие ССЗ является не только трагедией для каждого человека, но и приводит к выраженному социально-экономическому ущербу за счет значительных расходов на лечение и реабилитацию больных. Все это диктует исключительную важность мероприятий по профилактике, раннему выявлению и адекватному лечению ССЗ.

Научной концепцией профилактики ССЗ остается концепция факторов риска, под которыми понимают факторы, связанные с развитием и прогрессированием заболевания. Своевременное выявление факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС) и их устранение составляют одно из решений проблемы сердечно-сосудистой патологии. Одним из ведущих факторов риска является гиперхолестеринемия (ГХС). Однако, в последние годы расширились представления о факторах риска ИБС. Наряду с хорошо известными причинами в настоящее время как один из возможных предикторов ИБС рассматривается гипергомоцистеинемия (ГГЦ).

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), обусловленные атеросклерозом, являются ведущей причиной смерти населения России.

Это объясняется распространенностью факторов риска (ФР), одним из которых является дислипопротеидемия (ДЛ). Нормальный уровень общего холестерина (ОХС) в крови наблюдается лишь у 38–42% мужчин и у 36–40% женщин. Согласно результатам международного исследования INTERHEART, основную роль в развитии атеросклероза играет повышение в плазме крови уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП).

Наряду с ДЛ, артериальная гипертония (АГ) также является ФР сердечно-сосудистых заболеваний. По данным исследования NHANES, только 40% пациентов с АГ имели показатели ХС ЛПНП ниже 3,4 ммоль/л.

На протяжении последних 20 лет в развитых странах мира проводятся национальные программы по борьбе с атеросклерозом, основой которых является выявление и коррекция гиперлипидемий среди взрослого населения.

Если следовать этим международным рекомендациям, то 60% трудоспособного населения России нуждаются по меньшей мере в диетическом и 15–20% – в медикаментозном лечении нарушений липидного обмена.

В ряде исследований, изучавших естественное течение атеросклероза, было показано, что патологический процесс, приводящий к поражению коронарных и церебральных сосудов, начинается уже в детском возрасте и продолжает прогрессировать по мере взросления, при этом обнаруживается его связь с известными факторами рискам.

В многоцентровом международном исследовании были изучены результаты аутопсий 1277 человек в возрасте 5-34 лет, погибших от травм. Даже в самой молодой возрастной группе 5-14 лет в 87% случаев в аортах были обнаружены жировые пятна, а в 30% случаев – такие пятна были обнаружены и в коронарных артериях. Площадь этих жировых пятен в сосудах увеличивалась с возрастом, особенно в возрастной группе 15-24 лет. Возвышающиеся жировые поражения увеличивались с возрастом более плавно; так в правой коронарной артерии их распространенность в возрастной группе 5-14 лет составляла только 4%, а в возрастной группе 25-34 года – 29%. Эти наблюдения обосновывают необходимость начала первичной профилактики атеросклероза в детском и подростковом возрасте, для того, чтобы предупредить раннее развитие заболевания и его клинические проявления среди взрослого населения.

Эпидемиологические, клинические и экспериментальные исследования 60-х годов прошлого столетия позволили выявить факторы, связанные с образом жизни и генетическими особенностями человека, способствующие развитию и прогрессированию заболеваний, обусловленных атеросклерозом и разработать концепцию факторов риска. Суть концепции заключается в том, что первопричины этих заболеваний полностью неизвестны, однако выявлены факторы, способствующие их развитию и прогрессированию.

К настоящему времени выявлено большое число факторов риска ССЗ, обусловленных атеросклерозом, среди которых выделяют 4 основных: дислипидемия, включая гиперхолестеринемию, артериальная гипертония, курение, нарушения углеводного обмена.

Эти факторы широко распространены среди населения и их вклад в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность достаточно высокий. Среди основных факторов риска, наибольшее значение, по видимому, играют нарушения липидного обмена, в частности, гиперхолестеринемия, так как в тех странах, где население питается, в основном, растительными и морскими продуктами, распространенность дислипидемии низкая, например, Китай, Япония, средиземноморские страны. В этих странах нет эпидемий атеросклероза и связанных с ним ССЗ, даже несмотря на достаточно высокое распространение других факторов риска (артериальная гипертония, курение).

Другим фактом подтверждающим большую значимость дислипидемии в развитии атеросклероза является высокая эффективность гиполипидемических препаратов в профилактике и лечении ССЗ, обусловленных этой патологией. Связь между известными факторами риска и ССЗ была доказана не только в эпидемиологических исследованиях среди людей среднего возраста, но и подтверждена в рамках аутопсийных исследований, в соответствии с программой экспертов ВОЗ. В исследованиях показано, что среди умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом, лица с 4 и более факторами риска встречались чаще (59,3%), чем среди тех, кто умер от других заболеваний (22,8%). Кроме того, площадь возвышающихся поражений артерий была существенно большей в группе лиц с 4 факторами риска (от 40,4% до 54,1%) по сравнению с лицами имеющими меньшее количество факторов риска (от 25,5% до 42,0%). Сравнительное изучение эволюции атеросклероза за 25-летний период показало, что среди населения с ускоренным развитием атеросклероза большинство из них имело 4 и более факторов риска, а среди населения с замедленным развитием атеросклероза, чаще встречались лица с факторами риска 3 и меньше. Эти данные указывают на прямую зависимость между количеством факторов риска и развитием и прогрессированием атеросклероза.

Следует отметить, что курение и диабет в наибольшей степени ассоциировались с атеросклеротическим поражением коронарных артерий и абдоминальной аорты, а гипертония – с атеросклеротическим поражением всех артерий.

ПРОФИЛАКТИКА ССЗ

Концепция факторов риска стала научной основой профилактики ССЗ, обусловленных атеросклерозом и широко используется во всем мире при проведении профилактических программ. Концепция факторов риска практически стерла границу между первичной и вторичной профилактикой атеросклероза, так как факторы риска необходимо корригировать пока еще нет признаков заболевания, чтобы предупредить его развитие, если же клинические симптомы заболевания уже проявились, то факторы риска надо корригировать более агрессивно.

Эксперты Европейского общества кардиологов следующим образом определили необходимость и важность профилактики ССЗ:

  • ССЗ – основная причина преждевременной смерти, инвалидности и высоких затрат на здравоохранение;

  • в основе патологии обычно лежит атеросклероз, протекающий многие годы скрытно и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов;

  • смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна и поэтому многие терапевтические вмешательства не применимы или паллиативны;

  • массовая распространенность ССЗ сильно связана с образом жизни и модифицируемыми физиологическими факторами;

  • модификация факторов риска без сомнения снижает смертность и заболеваемость как среди лиц без признаков болезни, так и среди больных ССЗ.

Для эффективной профилактики ССЗ необходимы следующие условия:

  • наличие инфраструктуры для осуществления действий по укреплению здоровья и профилактике ССЗ;

  • укомплектованность этой структуры профессиональными кадрами;

  • обеспечение техническими и финансовыми ресурсами

Дальнейшее развитие эпидемиологического и профилактического направления в кардиологии, в частности, в области атеросклероза, можно сформулировать следующим образом (11):

  1. Совершенствование технологий выявления лиц повышенного сердечно-сосудистого риска путем включения в программу скрининга субклинических форм атеросклеротических поражений коронарных, церебральных и периферических артерий. При этом следует иметь в виду, что выявление атеросклеротического поражения одной сосудистой области (например, периферических артерий) свидетельствует о повышенном риске осложнений в других сосудистых областях (например, коронарных и церебральных артериях).

  2. Дальнейшие исследования по разработке доступных методов определения стабильности атеросклеротической бляшки и подходов к стабилизации атеросклеротического процесса.

  3. Для оценки риска развития и прогрессирования атеросклероза использовать многофакторные модели и на их основе разрабатывать и внедрять многофакторные, интегрированные программы профилактики, в том числе и на уровне первичного звена здравоохранения.

  4. В связи с ростом распространенности сахарного диабета и ожирения в мире и значительному вкладу этих заболеваний в развитие атеросклероза, включать эти заболевания в программы скрининга, профилактики и лечения.

  5. Учитывая тенденцию старения населения, для поддержания качества жизни в этой группе населения, необходим анализ эффективности мероприятий по профилактике и лечению атеросклероза в пожилом и старческом возрасте.

  6. Определить целесообразность гормонозаместительной терапии у женщин после наступления менопаузы для профилактики прогрессирования атеросклероза.

  7. Содействовать открытию новых, в том числе и генетических, факторов объясняющих раннее развитие атеросклероза у людей с низкими уровнями известных факторов риска.

Уже сейчас известно, что для снижения числа больных, улучшения качества их жизни, и, следовательно, расходов на здравоохранение, необходимы эффективные общегосударственные мероприятия по укреплению здоровья и профилактике заболеваний.

Основываясь на концепции факторов риска, для осуществления профилактики, выделяют три стратегии: популяционная, высокого риска и вторичная профилактика.

  1. Популяционная стратегия профилактики заключается в воздействии на факторы образа жизни и окружающей среды, а также их социальные и экономические детерминанты, которые увеличиваю риск развития заболеваний, обусловленных атеросклерозом среди всего населения. Эта стратегия включает разработку государственной (региональной) политики, создание межсекторального сотрудничества, совершенствование или издание новых законодательных и нормативно-правовых актов, участие средств массовой информации и образовательных учреждений в формировании здорового образа жизни. Эффективность этой стратегии зависит от эффективности общегосударственных (общерегиональных) мероприятий. Однако инициаторами и «катализаторами» этой стратегии должны быть медицинские работники. Преимуществом этой стратегии является снижение распространенности факторов риска и оздоровление большой части населения. Недостатком является низкая мотивация и, часто, незаметная польза для отдельного индивидуума общества.

  2. Стратегия высокого риска заключается в выявлении лиц с факторами риска и немедикаментозной (оздоровление образа жизни) и медикаментозной коррекции факторов риска. Эффективность проведения стратегии заключается в достижении и сохранении целевых уровней факторов риска. Например, артериального давления менее 140/90 мм рт.ст., общего холестерина менее 5 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности менее 3 ммоль/л, глюкозы – менее 6,1 ммоль/л, окружность талии у мужчин менее 102 см, у женщин менее 88 см. Успех индивидуальной профилактики зависит от: своевременного выявления лиц с факторами, способствующими развитию и прогрессированию атеросклероза, и проведения эффективного профилактического вмешательства.

  3. Вторичная профилактика заключается в выявлении лиц с ранними стадиями заболеваний и проведении лечебных и профилактических, включая оздоровление образа жизни, мероприятий для предупреждении прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом.

Эти три стратегии не следует противопоставлять, они взаимно дополняют друг друга и максимальный эффект достигается при использовании всех трех стратегий.

В Европейских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний определены следующие приоритетные группы для наблюдения и вмешательства:

  1. больные с установленными атеросклеротическими поражениями коронарных, церебральных и периферических артерий;

  2. лица без клинических симптомов заболевания, но имеющие высокий риск развития атеросклеротического поражения:

  • множественными факторами риска и ≥5% риском смерти по шкале SCORE;

  • высоким уровнем одного фактора риска (общий холестерин ≥ 8 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности ≥ 6 ммоль/л, уровень артериального давления ≥ 180/110 мм рт.ст.)

  • сахарным диабетом 2 типа или диабетом 1 типа с микроальбуминерией.

В России основной ущерб здоровью населения наносят ССЗ обусловленные атеросклерозом, поэтому их профилактика и контроль должны быть среди приоритетных задач в стратегии укрепления здоровья населения.

Принимая во внимание массовый характер ССЗ и высокую распространенность факторов риска, популяционная стратегия должна иметь первостепенную роль в их профилактики. Однако надо четко представлять, что эффект от этой стратегии появится только тогда, когда население, восприняв ее, отреагирует оздоровлением образа жизни, а для этого, как показывает опыт, потребуется длительный период времени. В то же время службы здравоохранения, используя стратегию высокого риска и вторичной профилактики, могут обеспечить быстрое снижение уровней корригируемых факторов риска и, тем самым, снизить заболеваемость и смертность от ССЗ.

Улучшение ситуации в отношении влияния ССЗ на здоровье населения России возможно путем совместных действий системы здравоохранения и других правительственных, частных и общественных организаций по профилактике и коррекции факторов риска и ранних стадий заболеваний.

Проблема в том, что медицина в большинстве случаев до сих пор не может точно определить – кого необходимо лечить обязательно, а у кого имеются лишь относительные показания к профилактическому лечению.

Несмотря на эмоциональную привлекательность программ профилактики, данные о б их результативности противоречивы. Даже если программы эффективны, часто наблюдается так называемый «феномен перекачки смертности» - в результате профилактических мер снижается смертности от одного заболевания, но изменений общего показателя смертности в популяции не наблюдается. Итог неутешительный: деньги затрачены, а желаемые результаты не достигнуты. Конечно, трудно осознать, что священное правило: болезнь легче предупредить, чем лечить действует не всегда.

Разработка любой программы предполагает как обобщение уже известных научных данных, так и принятие во внимание реальных условий. Решение вопроса об эффективности той или иной программы – непростое и небесспорное дело. До принятия решения желательно иметь доказательные данные о предполагаемой медицинской и экономической эффективности.

Но фактические данные о стоимости и результатах профилактических программ получить очень сложно - для их получения необходимо огромные затраты на проведение популяционных широкомасштабных исследований во времени, настолько значительные, что ни одна страна мира не может себе это позволить.

Однако для официального одобрения программы всегда требуется ее обоснование, поэтому часто используют прогностические оценки, основанные на методах математического моделирования. В США, например, Richard Kahn с соавт. использовали метод математического моделирования результатов и стоимости профилактики ССЗ, использовав для построения модели фактические данные национального института здоровья о распространенности факторов риска и результаты оценки профилактических мероприятий по данным клинических исследований, проведенных в отдельных группах людей.

Авторы обращают внимание, что невозможно предусмотреть все детали воздействия программ в моделях - например, при оценке программ профилактики ССЗ не учитывается, что на фоне ограничения курения можно ожидать не только снижения смертности от ССЗ но и смертности от рака легких. Кроме того, изменения в образе жизни людей, методах лечения не могут быть предсказаны на 10-30 лет вперед, а оценка, сделанная на основе данных в одной страны не применима для другой (различная распространенность ФР, приверженность к выполнению рекомендаций, разная стоимость медикаментов и услуг и тд).

Реальная практика и клинические исследования («модели») значительно различаются (лечащие врачи могут ставить перед пациентами цели, не идентичные указанным в рекомендациях).

Например, в исследовании «Joint National Committee Guidelines on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure» 41% врачей не соблюдали принципы ведения пациентов, указанные в руководстве. В соответствии с рекомендациями по вторичной профилактике ИБС врач должен дать пациентам рекомендации по изменению образа жизни, в частности: отказ от курения, необходимость вести физически активный образ жизни, изменение режима питания и/или используемой диеты. Это должно быть отражено в амбулаторных картах. Однако исследование, выполненное Огановым Р.Г. с соавт., выявило, что записи с рекомендациями по отказу от курения обнаружены только в 2,6% случаев, что в 6 раз меньше, чем число амбулаторных карт, в которых указано, что пациент курит. Записи с рекомендациями вести физически активный образ жизни, обнаружены только в 31,0% случаев, что почти на треть меньше числа амбулаторных карт, в которых указано, что физическая активность пациента, по мнению врача, недостаточна. Наконец, записи о том, что пациенту рекомендована специальная диета или специальный режим питания, обнаружены в 70,0% амбулаторных карт.

Таким образом, профилактические программы могут быть неэффективны; эффективны не для всей популяции, а только в группах с определенными клиническими, демографическими и социальными характеристиками; программы могут быть недоступны для всего населения или население может оказаться невосприимчивым к программам. Профилактические программы, особенно широкомасштабные, популяционные чрезвычайно дорогостоящи и ресурсоемки.

В Российской Федерации отсутствуют методики и механизмы, позволяющие принимать ответственные решения о целесообразности внедрения той или иной программы профилактики.

Нарушения липидного обмена как факторы риска атеросклероза

В настоящее время не вызывает сомнений, что ведущим проявлением атеросклероза является повышение концентрации общего холестерина (ОХС) в крови и особенно холестерина, содержащегося в липопротеидах низкой плотности (ХС-ЛНП). Высказывание основоположника учения об атеросклерозе Н.Н.Аничкова, сделанное еще в 1915 г о том, что «без холестерина не может быть атеросклероза» нашло новые подтверждения в современных научных исследованиях.

Значение общего холестерина и особенно холестерина липопротеидов низкой плотности в прогрессировании атеросклероза и его осложнений достаточно хорошо изучено. Одним из первых исследований, в которых в том числе изучалось влияние нарушений липидного профиля на возникновение ССЗ и смертности от них, было хорошо известное Фремингемское исследование, которое началось в 50-е годы прошлого столетия и продолжается до настоящего времени. Именно результаты этого исследования позволили определить оптимальные уровни показателей липидного обмена: ОХ, ХС-ЛНП, триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛВП), как факторов риска сердечно-сосудистых событий. Распространенность того или иного показателя может сильно варьировать не только от региональных особенностей, но и от критериев. В последние годы целевые уровни общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП) претерпели значительные изменения и существенно снизились, особенно у пациентов высокого и очень высокого риска смерти от ССЗ.

По данным исследований, проведенных в ГНИЦ профилактической медицины повышенный уровень ОХС (выше 5 ммоль/л) отмечается у 65,2% мужчин и 62,1% женщин старше 30 лет. На рис.1 представлены возрастные распределения этого показателя среди российских мужчин и женщин.

Рис.1 Распространенность гиперхолестеринемии у мужчин и женщин различного возраста.

Обращает на себя внимание высокая частота гиперхолестеринемии уже в молодом возрасте, которая составляет более 40% у мужчин и более 50% у женщин, увеличиваясь до 75,7% и 82,4%, соответственно в группе 55-64 года. Преобладание повышенных концентрация ОХС среди женской части населения по сравнению с мужчинами отмечается во всех возрастных группах.

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований убедительно показали, что между уровнем ОХС и вероятностью развития ИБС, и в особенности ИМ, имеется прямая зависимость. Впервые эта связь была продемонстрирована в Фрамингемском исследовании. Риск возникновения ИБС увеличивается с увеличением уровня ОХС. Так, мужчины 20 лет с низким уровнем ОХС (150-180 мг/дл) в дальнейшем редко страдают ИБС, однако с повышением уровня холестерина риск резко возрастает. Особенно он высок при уровне более 240 мг/дл.

Установлено, что снижение в общей популяции населения уровня холестерина в крови значительно уменьшает вероятность развития новых случаев заболевания. Клинические исследования показали, что у лиц среднего возраста снижение концентрации ОХС в крови всего на 1% приводит к снижению риска развития различных форм ИБС в популяции на 2-3%.

Повышенный риск ИБС при гиперхолестеринемии непосредственно обусловлен увеличением уровня липопротеидов низкой плотности (ЛНП), поэтому увеличение ХС-ЛНП свидетельствует о нарастающей угрозе развития атеросклероза.

Распространенность низких уровней ХС-ЛВП (1,0 ммоль/л для мужчин и 1,2 ммоль/л для женщин) в российской популяции составляет 16,6% и 20,8%, соответственно.

Рис.2. Распространенность гипохолестеринемии ЛВП (<1,0/1,2 ммол/л) среди российских мужчин и женщин.

С возрастом этот показатель увеличивается, более значимо среди женщин (рис.2). Среди лиц старше 70 лет сниженный уровень ЛВП практически не зависит от половой принадлежности. Следует отметить, что риск смерти от ИБС у российских мужчин практически не зависит от уровня ХС-ЛВП. Возможно, это объясняется тем, что высокий ХС-ЛВП в мужской популяции нашей страны определяется существенным потреблением алкоголя и не является «защитным». Вместе с тем у женщин, имеющих низкий уровень холестерина (1 квинтиль) риск умереть от ИБС в 2 раза выше, чем у женщин с высоким уровнем этого показателя (5 квинтиль).

Рис.3.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Актуальные вопросы охраны

    Документ
    Дальневосточный федеральный округ (ДВФО) относится к отдаленным северным регионам России, является самым крупным федеральным округом РФ, занимает 6215900 км² (36,4% площади страны) и характеризуется недостаточно развитой транспортной
  2. Доклад уполномоченного по правам человека

    Доклад
    Доклад Уполномоченного – это, в первую очередь, источник информации о соблюдении и защите прав человека в конкретном субъекте РФ, но, вместе с тем, доклад также - источник позитивного настроя на актуализацию правозащитной деятельности
  3. Все женщины делают это диля еникеева маленькая женская месть москва аст

    Документ
    Большинство персонажей имеют прототипы, многие ситуации взяты из жизни и моей клинической практики. Описанное в романе преступление тоже имело место в жизни, я лишь кое-что добавила, чтобы сделать сюжет позакрученней.
  4. Тезисы докладов (1)

    Тезисы
    Это один из редких форумов, проводимых с участием специалистов из стран СНГ регулярно, на самом высоком научно-практическом уровне, с подробным обсуждением актуальных проблем хирургии гепатопанкреатобилиарной системы.
  5. Издательство Hobbit Plus isbn 966-218-126 Учтены поправки и авторская корректура, сделанные в 2009 году. Все авторские права сохраняют авторы первоисточника. Эта книга

    Книга
    Эта публикация основана на работе докторов медицинских наук С.А. Батечки и А.М. Ледзевирова, под этим же названием, изданной в 2007 году в г. Одессе (Издательство Hobbit Plus ISBN 966-218-126-5).

Другие похожие документы..