Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Программа'
- Но ведь не зря говорят, что нет правил без исключений. Вероятно, все-таки есть такие люди, которые сочетают деловую хватку с милосердием и сострада...полностью>>
'Документ'
Проведение занятий для воспитан-ников детских садов и обучающихся школ по профилактике дорожно-транспортного травматизма, профилактике травматизма во...полностью>>
'Библиографический указатель'
Сводный указатель литературы по медицине. 2 кв. 2005 г. / Адм. Алт. края, Ком. по здравоохранению, Алт. краев. науч. мед. б-ка и др.; [Сост. Н.В. Квас...полностью>>
'Документ'
Сегодня, в век информатизации и компьютеризации информация является таким же ресурсом, как трудовые, материальные и энергетические, а значит, процесс...полностью>>

И доречевой тугоухости

Главная > Автореферат диссертации
Сохрани ссылку в одной из сетей:

На правах рукописи

МАРКОВА

Татьяна Геннадьевна

КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВРОЖДЕННОЙ

И ДОРЕЧЕВОЙ ТУГОУХОСТИ

14.00.04 – болезни уха, горла и носа

03.00.15 – генетика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена на базе лаборатории ДНК-диагностики ГУ Медико-генетический научный центр РАМН (г. Москва), ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Кунельская Наталья Леонидовна

доктор биологических наук, профессор Поляков Александр Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Таварткиладзе Георгий Абелович

доктор медицинских наук, профессор Чистякова Валентина Ришардовна

доктор медицинских наук Зинченко Рена Абульфазовна

Ведущее учреждение: Государственный медико-стоматологический

университет

Защита диссертации состоится «___» _______ 2008 г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д.850.003.01 при ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ по адресу: 2-й Боткинский пр., 5, корп. 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗМ по адресу: 2-й Боткинский пр., 5, корп. 14.

Автореферат разослан «___» _______ 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук, Ю.В.Лучшева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Настоящий прорыв в области молекулярно-генетических знаний об органе слуха выводит на качественно иной уровень подходы к установлению причин тугоухости и разработку эффективных способов лечения [Petit C., 2001]. Возможности ДНК-диагностики наследственных нарушений слуха открывают новые пути эффективной профилактики. В этой связи возрастает роль медико-генетического консультирования, пренатальной и постнатальной диагностики наследственной тугоухости. Необходимость организации особого диспансерного учета семей, угрожаемых по возникновению тугоухости, и выделение групп риска среди детей предлагалась давно [Тарасов Д.И., 1984, Smith S., 1991].

Идентификация патологических мутаций в семьях с разными формами наследственной тугоухости позволила описать клинические проявления при изменениях в различных генах [C.W.Cremers, et al., 1995; A.K.Lalwani, et al 1999; M.Bitner-Glindzicz, 2002; C.H.Hsu, et al 2005; Snoeckx R.L. et al., 2005]. Известен относительный вклад мутаций в некоторых генах в развитие врожденных и доречевых нарушений слуха: в ряде стран Европы и США мутации в гене коннексина 26 (Сх26) составили 50%, в 5% случаев выявлены мутации в генах Сх30 и кадерина 23. В отдельных странах в 5% случаев обнаружены мутации миозина 15, пендрина, стереосилина, в 3% случаев определены мутации отоферлина и митохондриального гена 12S р-РНК. Выраженная генетическая гетерогенность нарушений слуха считается главной проблемой точной диагностики причин тугоухости [C.W.Cremers, et al. 1991; K.S.Arnos, et al. 1992; Jacobson J.T., 1995, J.Finsterer, et al., 2005].

Молекулярно-генетические исследования среди пациентов с врожденной и доречевой нейросенсорной тугоухостью (НСТ) показали, что в этой группе генетически обусловленная тугоухость составляет от 35% до 42% [Kelsell D.P. et al., 1997; Lench N. et al., 1998; Поляков А.В., 2002; Некрасова Н.Ю. с соавт., 2002]. Только одна мутация - делеция 35delG в гене Сх26 является причиной нарушения слуха в 10-37% спорадических случаев [Estivill X. еt al. 1998; Van Laer L. et al. 2003].

Большинство детей с врожденной патологией слуха имеют слышащих родителей. Отсутствие сведений о других родственниках, имеющих нарушение слуха, не исключает возможность генетической природы заболевания. При отсутствии молекулярных методов исследования правильное консультирование семей таких пациентов практически невозможно. За рубежом благодаря современным технологиям проводится ДНК-диагностика 8 генов, включая анализ около 200 мутаций, приводящих к нарушению слуха [I.Schrijver, et al., 2006; K.Siemering, 2006]. В условиях Российской Федерации ДНК-диагностика доступна лишь для четырех генов.

Традиционно врожденная тугоухость/глухота не считается тяжелым заболеванием, поскольку дети, в большинстве своем, соматически здоровы. Тем не менее, тяжелая потеря слуха обуславливает грубое нарушение речевого, психо-эмоционального и социального развития ребенка и является основанием для получения инвалидности. Важность предупреждения случаев врожденной и тяжелой детской тугоухости обусловлена значительными материальными средствами, которые государство выделяет на выплаты по инвалидности, на программы раннего выявления, абилитации, специального обучения, на слуховые аппараты и кохлеарную имплантацию. Генетический скрининг новорожденных на мутации в гене Сх26 по данным зарубежных авторов способствует раннему выявлению наследственных нарушений слуха [F.P.Cremers, 1998; R.J.Smith, et al., 2003].

Основные проблемы диагностики наследственной тугоухости в нашей стране связаны в первую очередь с отсутствием системного подхода к их выявлению. Не ведется мониторинг синдромальных и несиндромальных форм тугоухости среди детского населения. В общей практике нет критериев для формирования групп риска по наследственным нарушениям слуха. Не используется современная рабочая классификация наследственных форм тугоухости [Willems P.J., 2000]. Нет достаточных данных о распространенности патологических изменений в известных генах «глухоты» среди населения России. Изучена распространенность патологических изменений лишь в гене Сх26 в ряде регионов страны [Аничкина А., 2001; Зинченко Р.А., 2003; Посух О., 2005; Хидиятова И.М., 2005; Шокарев Р.А., 2005]. Этого недостаточно для оказания полноценной помощи пациентам и членам их семей. Необходимо накопление клинического материала и возможность исследования других генов, если не обнаружены изменения в гене Сх26.

Другая проблема заключается в отсутствии тесного взаимодействия оториноларингологов, сурдологов и генетиков. Не налажен обмен информацией и современными знаниями в данной области. Не разработаны показания для направления пациента с нарушением слуха на консультацию к врачу генетику, что в условиях современной медицины является основным инструментом профилактики новых случаев врожденной тугоухости. ДНК-диагностика способствует большей объективности в решении вопросов этиологии тугоухости. Правильная диагностика причин, разъяснение сложившейся в семье генетической ситуации, прогноз на будущее важны для всех членов семьи детородного возраста [Гинтер Е.К., 2003]. Создание четкой системы взаимодействия между специалистами в отношении профилактики наследственных форм нарушений слуха основная цель нашего исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования являлась разработка системы диагностики и профилактики наследственных форм врожденной и доречевой детской тугоухости на основе использования современных достижений медицинской генетики.

В связи с этим в работе ставились следующие задачи:

  1. Изучить распространенность синдромальных и несиндромальных форм тугоухости среди детей с врожденными и доречевыми нарушениями слуха.

  2. Оценить потребность в консультации генетика семей с тугоухими и глухими детьми, а также информированность родителей о возможных причинах потери слуха у ребенка.

  3. Изучить частоту мутаций в генах Cx26, Cх30 и мутации A1555G гена 12S p-РНК митохондриальной ДНК среди детей с врожденной и доречевой тугоухостью.

  4. Сравнить этиологическую структуру несиндромальной НСТ и глухоты до и после проведения скрининга мутации 35delG в гене Сх26.

  5. Разработать показания к медико-генетическому консультированию и создать алгоритм клинического и генетического исследований синдромальных и несиндромальных форм врожденной и доречевой тугоухости.

  6. Обозначить группы риска по наследственной патологии слуха, которым показана консультация генетика и генетическое тестирование.

  7. Разработать рекомендации для согласованных действий специалистов разного профиля в целях профилактики наследственных форм врожденной тугоухости и глухоты.

Научная новизна.

Впервые на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области изучена распространенность синдромальных и несиндромальных нарушений слуха среди детей с врожденной и доречевой тугоухостью.

Впервые для Российской Федерации проведена молекулярная диагностика в семьях с синдромом Ваарденбурга и бранхио-ото-ренальным синдромом.

Впервые для Российской Федерации в большой выборке детей с врожденной и доречевой тугоухостью (406 детей) проведен молекулярно-генетический скрининг мутации 35delG в гене Сх26.

Среди детей с врожденной и доречевой несиндромальной НСТ изученной группы подтверждена высокая распространенность мутации 35delG в гене Сх26.

Изучена клиническая характеристика несиндромальной НСТ у гомозигот по мутации 35delG в гене Сх26.

Описана клиническая характеристика тугоухости при биаллельном наследовании мутаций в гене Сх26 и дигенном наследовании мутаций генов Сх26 и Сх30.

Впервые на территории Санкт-Петербурга, Ленинградской области, Ярославля и Ярославской области сделана попытка определить спектр мутационных повреждений гена Сх26 и изучить частоту мутаций: 35delG, 312del14, 235delC, а также мутации A1555G митохондриального гена 12S p-РНК.

Показана эффективность анализа частой мутации гена Сх26 для установления наследственной тугоухости, особенно для детей с семейным анамнезом, отягощенным по нарушению слуха.

Впервые предложен алгоритм клинико-генетического обследования врожденной и ранней детской тугоухости, в котором прослеживается необходимость четкого разделения синдромальных и несиндромальных форм наследственной тугоухости. Обоснована важность консультации генетика для семей с тугоухим ребенком.

Разработаны показания для направления на медико-генетическое консультирование, выделены группы риска по наследственной тугоухости согласно результатам собственных исследований и работам других авторов.

Доказана важность совместных действий врачей генетиков и сурдологов и необходимость научно-практического подхода к диагностике наследственных форм нарушений слуха.

Практическая значимость работы. Решена важная для практического здравоохранения проблема:

  • показано значение консультации генетика и ДНК-диагностики при выяснении причин врожденной и доречевой тугоухости, а также для профилактики новых случаев в отягощенных и неотягощенных по тугоухости семьях.

  • определен спектр мутационных повреждений гена Сх26 среди детей с врожденной и ранней детской тугоухостью, проживающих на территории Санкт-Петербурга, Ленинградской области, Ярославля и Ярославской области.

  • разработана оптимальная схема выявления наследственных форм тугоухости, включающая клиническое и молекулярно-генетическое обследование.

  • подтверждена гетерогенная природа врожденных нарушений слуха.

  • предложены этапы выявления наследственных форм тугоухости среди детского и взрослого населения, которые апробированы при проведении данного исследования и могут послужить основой создания регистра данных по синдромальным и несиндромальным нарушениям слуха.

  • показано, что предупреждение рождения ребенка с наследственной тугоухостью в семье нормально слышащих родителей возможно в рамках планирования семьи благодаря скрининговой диагностике носительства наиболее распространенных патологических мутаций в генах у будущих родителей.

Положения, выносимые на защиту.

  1. Для правильной клинической и молекулярно-генетической диагностики синдромальных и несиндромальных форм наследственных нарушений слуха обязательна консультация генетика.

  2. Мутация 35delG в гене Сх26 является основной причиной врожденной и доречевой тугоухости, что обуславливает необходимость выполнения генетического анализа для всех детей с подобными нарушениями слуха.

  3. Молекулярно-генетический анализ гена Сх26 - достоверный тест для выявления наследственных форм тугоухости. Консультирование семьи с тугоухим ребенком становится более информативным благодаря диагностике мутационных повреждений в генах, обуславливающих нарушение слуха.

  4. Консультация генетика строго обязательна всем лицам, имеющим родственников с нарушением слуха, независимо от характера нарушений, и пациентам со стойкой тугоухостью неясной этиологии.

  5. Предложенный алгоритм клинического обследования пациента со стойким нарушением слуха и показания для направления к врачу генетику являются необходимой мерой системной профилактики наследственных нарушений слуха среди населения.

  6. Формирование групп риска по наследственной тугоухости на основе скрининговых программ среди населения является первым этапом эффективной профилактики новых случаев врожденной тугоухости.

  7. Детский сурдоцентр может являться идеальной базой для медико-генетического консультирования профильных больных и эффективной профилактики наследственных нарушений слуха среди населения.

Внедрение результатов работы в практику. Вопросы медико-генетического консультирования наследственной тугоухости и результаты работы по генетическому тестированию были темой выступлений и лекций перед врачами ЛОР общества, общества генетиков, на факультете усовершенствования врачей Санкт-Петербургской МАПО, среди детских оториноларингологов, врачей сурдологов. Осуществлялась просветительская деятельность среди персонала специализированных школ, детских садов, среди родителей тугоухих/глухих детей. В практику работы Центра восстановительного лечения детей со слухоречевой патологией г. Санкт-Петербурга внедрены показания для направления к врачу генетику и на ДНК-диагностику. По результатам тестирования на базе сурдоцентра проводилось медико-генетическое консультирование. Заключения по выявленным синдромам и наследственным формам тугоухости отражались в медицинской документации.

Апробация работы. Результаты собственных исследований представлялись в рамках Всероссийских научно-практических конференций для молодых ученых-оториноларингологов (1996, 1998, 1999, 2001), 1-го (3) съезда Российских генетиков (г.Москва, 1994), конференции "Генофонд Санкт-Петербурга" (1995), 7-го и 8-го Всемирных конгрессов по детской оториноларингологии (Финляндия, 1998; Англия, 2002), первого заседания Европейской рабочей группы по наследственным нарушениям слуха (Италия, 1999), XX и XXI международных конгрессов генетиков (Австрия, 2001; Голландия, 2002), конференции по биологии внутреннего уха (Италия, 2001), XVII съезда оториноларингологов России (г. Нижний Новгород, 2006), V и VI Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г.Москва, 2006 и 2007), научно-практической конференции сотрудников МНПЦО ДЗМ и врачей оториноларингологов больницы им. С.П.Боткина (22 февраля 2008 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, из них 18 в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 29 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав с описанием результатов собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 25 таблиц, 47 рисунков и 3 приложения. Список литературы включает 60 названий работ отечественных авторов и 248 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Выявление детей с наследственными формами врожденной и ранней детской тугоухости проводилось среди семей, обратившихся к детскому сурдологу и генетику в Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи, а также среди детей, состоящих на учете в Городском центре восстановительного лечения детей со слухоречевой патологией №1 г.Санкт-Петербурга ГУЗ ДГП№68 (до 1995 г. Городской детский сурдологический кабинет). С целью поиска мутации 35delG в гене Сх26 проведены скрининговые осмотры в дошкольных и школьных учреждениях для слабослышащих и глухих детей. Для максимального привлечения родителей, имеющих детей с нарушением слуха, и уточнения данных о семье предварительно распространялись специально разработанные анкеты.

Первый контингент включал 1863 ребенка в возрасте от 0 до 16 лет со стойкой тугоухостью разного характера и степени тяжести, состоящих на учете в Городском детском сурдологическом кабинете Санкт-Петербурга на 1994г. Анализировались данные медицинских карт, родители детей активно приглашались на консультацию генетика. Основу базы данных составили дети с 1979 по 1994 год рождения, среди них 1001 мальчик (54%) и 862 девочки (46%). Клинические характеристики тугоухости: наличие сопутствующих симптомов, степень тяжести, возраст первичной диагностики изучены в группе из 665 детей, рожденных в период с 1980 по 1982 гг.

Второй контингент составили 573 семьи из числа обратившихся к сурдологу по поводу тугоухости у ребенка и активно вызванных на консультацию к генетику. В этих семьях проведено медико-генетическое консультирование. В молекулярной диагностике мутации 35delG гена Сх26 участвовали 406 неродственных пробандов, которые страдали стойкой врожденной и ранней детской тугоухостью невоспалительного генеза и проживали в г. Санкт-Петербурге, Ленинградской области, г. Ярославле и в ряде других регионов России. В рамках второго контингента консультацию генетика и молекулярный скрининг прошли 130 детей первого контингента. Среди прошедших ДНК-диагностику было 187 лиц мужского пола (46,06%) и 219 лиц женского пола (53,94%). Средний возраст обследованных до 20 лет был 11 лет. Средний возраст первичной диагностики тугоухости в данной выборке составил 19,8 месяцев или 1,7 года.

Разработанная схема первичного анализа данных и критерии отбора представлены на рисунке 1. Из общего числа выделены синдромальные и несиндромальные нарушения слуха, которые в свою очередь разделены на случаи с неотягощенным и отягощенным по нарушению слуха семейным анамнезом. Выделены три типа семей. I тип - семьи со слышащими родителями. Семьи с одним тугоухим родителем отнесены ко II типу. Семьи с ассортативным браком, где оба родителя имеют нарушение слуха, отнесены к III типу. Семьи I типа имели две подгруппы. Семьи IА типа - это семьи с неотягощенным семейным анамнезом. Семьи IБ тип имели родственников с нарушением слуха. Группа с отягощенным семейным анамнезом включала различные типы семей. В группе с неотягощенным семейным анамнезом (только семьи IА типа) выделялись две подгруппы: первая с экзогенной причиной тугоухости (согласно мнению сурдологов) и вторая с неотягощенным анамнезом заболевания.

На следующем этапе анализировались характер и степень поражения органа слуха. Изучалась этиологическая структура исследованной выборки до и после проведения скрининга изменений в гене Сх26.

Для клинической диагностики синдромов нами использовались критерии, перечисленные в монографии R.Gorlin [1995]. Клиническая диагностика несиндромальных форм базировалась на критериях, предлагаемых Институтом глухоты и коммуникативных расстройств, г. Омаха США [1995], и рекомендованных Европейской рабочей группой по наследственным нарушениям слуха [Италия, 1998].

Рис.1. Схема анализа исследуемых групп детей с врожденной и доречевой тугоухостью.

Помимо общеклинического и сурдологического обследования в соответствии с задачами исследования использован ряд молекулярно-генетических методов. Выделение ДНК из цельной крови проводилось стандартным фенол-хлороформным методом [Vandenplas et al. 1984]. Выделение ДНК из пятен крови, высушенных на фильтровальной бумаге, осуществлялось методом абсорбции ДНК на диатомовые «шарики» с помощью набора реактивов DIAtomDNA Prep100 (производство фирмы «Диатом»). Для скрининга мутации 35delG в гене Сх26 применен метод ПЦР анализа, разработанный в ГУ МГНЦ РАМН д.б.н. Поляковым А.В [Поляков А.В., 2002]. Поиск мутаций в других фрагментах кодирующей области гена Сх26 осуществляли методом SSCP-анализа [Orieta et al., 1989]. Определение первичной нуклеотидной последовательности проводилось методом прямого автоматического секвенирования продукта ПЦР на основе ферментативного сиквенса по методу Сэнгера [Senger et al., 1977]. Секвенирование проводили по протоколу фирмы «Promega» на автоматическом секвенаторе ALF™ фирмы «Pharmacia Biotech», с использованием флуоресцентно-меченных праймеров. Для анализа гена РАХ3 и гена EYA1 также применялись методы ПЦР и SSCP-анализа.

В ходе скрининга предполагалось получение трех групп пациентов, отличающихся по генотипам. Первая группа - пациенты с двумя мутациями 35delG (гомозиготы по мутации), обозначаемые как ∆/∆. Вторая группа - дети с одной мутацией (гетерозиготы), обозначаемые как ∆/N. Обе группы были объединены в группу с «измененным генотипом». Третья группа – пациенты, у которых данная мутация не обнаружена (дикий генотип), обозначаемые как N/N. Каждая группа детей с определенным генотипом анализировалась по установленной схеме. В качестве контроля распространенности мутации 35delG в общей популяции использовались данные лаборатории ДНК-диагностики ГУ МГНЦ РАМН [Anichkina A. et al 2001]. Дополнительно тестировано 35 пар родителей обследованных детей.

Основой статистического анализа явились экстенсивные и интенсивные показатели, используемые в практическом здравоохранении. Для работы с базами данных использованы программы Access и Exsel 2003, Statistics ver.6.0.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Вопросы и задания (3)

    Учебное пособие
    Семейное воспитание детей с отклонениями в развитии: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / Под ред. В.И.Сели­верстова. — М.:Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2003.
  2. Диссертация на соискание ученой степени (2)

    Диссертация
    Детский церебральный паралич (ДЦП) – полиэтиологическое заболевание анте- и перинатального периода, проявляющееся двигательными, психическими и речевыми нарушениями, в центре которых лежит сложная патология постуральных рефлексов [1].
  3. Учебное пособие для педагогических институтов

    Учебное пособие
    Воспитание и обучение детей с дефектами умственного и физического развития включены в единую государственную систему народного образования СССР. Действующая в настоящее время в нашей стране научно обоснованная система специального
  4. Х педагогических журналов пятнадцать лет назад обсуждались проблемы взаимодействия массового образования и образования лиц с недостатками в развитии (инвалидов)

    Документ
    Рекомендовано Учебно-методическим объединением вузов Российской Федерации по педагогическому образованию в качестве учебного пособия для студентов педагогических вузов
  5. Общие вопросы теории специальной педагогики

    Документ
    Рекомендовано Учебно-методическим объединением вузов Российской Федерации по педагогическому образованию в качестве учебного пособия для студентов педагогических вузов

Другие похожие документы..