Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Учебный курс'
Введение. Учебный курс "Информационные технологии в образовании" разработан для студентов специальности «математика» дополнительной квалифик...полностью>>
'Документ'
Проголошуючи незалежність України, народ мріяв про заможне і щасливе майбутнє. Впевненість у своїх силах і віра в українську державність, демократію,...полностью>>
'Документ'
Одной из наиболее важных проблем современных информационных систем является задача эффективного доступа пользователя к распределенным информационным ...полностью>>
'Памятка'
Любая рана должна быть закрыта, так как через нее проника­ют различные микроорганизмы, способные вызвать гнойные ос­ложнения кожи и нижележащих ткане...полностью>>

Учебно-методический комплекс для субординаторов-хирургов Гродно 2008

Главная > Учебно-методический комплекс
Сохрани ссылку в одной из сетей:

В.В. Спас

К. М. Бушма

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ, РЕАНИМАЦИЯ И

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра анестезиологии и реанимации

с курсом клинической биохимии

В.В. Спас, К.М. Бушма

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ, РЕАНИМАЦИЯ И

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Учебно-методический комплекс

для субординаторов-хирургов

Гродно 2008

УДК 616-036.882-089.5-031.81 (075.5)

ББК 54.5+52.5 я 73

С 71

Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО «ГрГМУ» (протокол № 1 от 9 октября 2007 г.).

Авторы: зав. каф. анестезиологии и реаниматологии

с курсом клинической биохимии, д. м. н. Спас В. В.

аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом клинической биохимии Бушма К. М.

Рецензент: проф. каф. хирургических болезней,

д-р мед. наук Н.Н. Иоскевич

Спас, В.В.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ, РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕСИВНАЯ ТЕРАПИЯ: пособие для для субординаторов-хирургов / В.В. Спас, К. М. Бушма - Гродно: ГрГМУ, 2007.-244 с.

Данное пособие отражает основные направления и современные взгляды по основным разделам анестезиологии и реаниматологии.

В пособие включены данные отечественной и зарубежной литературы. Материалы содержат полную информацию по предложенным темам.

Предназначено для субординаторов-хирургов, а также студентов других факультетов, врачей-стажеров и клиническиих ординаторов.

Ответственный за выпуск: первый проректор, д.м.н., профессор И.Г. Жук

Содержание:

Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), его структура и задачи. Мониторинг физикальных, клинических и биологических показателей в ОАРИТ._________________________________ стр. 5-21

Подготовка больных к операции и анестезии. Методы проводниковой анестезии. Выбор метода обезболивания._______________________ стр. 22-35

Ранний послеоперационный период. Осложнения. Проблема парентерального питания и нутритивной поддержки___________________________ стр. 36-59

Шок. Патофизиология. Классификация. Клиника. Интенсивная терапия._____________________________________________________ стр. 60-112

Острая дыхательная недостаточность у больных хирургического профиля. _________________________________________________________ стр.113-145

Тяжёлая травма черепа. Интенсивная терапия, значение ИВЛ в регуляции внутричерепного давления. Дегитратационная терапия отёка мозга _________________________________________________________ стр.146-163

Сердечно-легочная реанимация______________________________стр.164-203

Сепсис__________________________________________________ стр. 204-244

Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), его структура и задачи. Мониторинг физикальных, клинических и биологических показателей в ОАРИТ.

I. Тема занятия

Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), его структура и задачи. Мониторинг физикальных, клинических и биологических показателей в ОАРИТ.

II. Общее время занятий

  1. Введение. Обоснование важности и актуальности темы – 15 мин.

  2. Оценка исходного уровня знаний (письменный контроль) – 15 мин.

  3. Разбор основных вопросов – 115 мин.

  4. Отработка практических навыков в операционной и палатах ОАРИТ – 115 мин.

  5. Разбор протоколов наблюдения больных, чтение рефератов, решение ситуационных задач – 60 мин.

  6. Заключительный контроль знаний и навыков –30 мин.

  7. Подведение итогов, задание на следующее занятие – 10 мин.

III. Мотивационная характеристика темы

ОАРИТ – структурное подразделение любого стационара, начиная с районного уровня. В нём проходят лечение наиболее тяжёлые больные разных профилей – как хирургического, так и терапевтического, нуждающиеся в интенсивной терапии и наблюдении, а также послеоперационные больные в постнаркозном периоде. Специалисты этого отделения обеспечивают также предоперационную подготовку больных и проведение анестезии во время хирургических вмешательств. Таким образом, реанимационное отделение – широкопрофильная структура, с которой тесно сотрудничают врачи любой специальности, а представители хирургических специальностей – особенно.

IV. Цель занятия

Ознакомить студентов с принципами организации и работы ОАРИТ, его целями и задачами, методами интенсивного мониторинга показателей.

V. Задачи занятия

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

  1. Организационную структуру реанимационного отделения.

  2. Задачи ОАРИТ.

  3. Показания к госпитализации в ОАРИТ.

  4. Основные методы интенсивного мониторинга больных, их роль в оценке состояния больного и выборе тактики дальнейшего лечения.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

  1. Правильно оценить состояние больного и определить, нуждается ли он в лечении и наблюдении в ОАРИТ.

  2. Трактовать основные показатели мониторного и лабораторного наблюдения больного, принять на их основании то или иное решение в отношении тактики дальнейшего лечения.

  3. Иметь навыки работы с наркозной, дыхательной, контрольно-диагностической и лечебной аппаратурой.

VI. Требования к исходному уровню знаний

  • Патологическая физиология

  • Клиническая биохимия

  • Клиническая фармакология

  • Общественное здоровье и организация здравоохранения

  • Терапия, хирургия, акушерство и гинекология

VII. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

  1. Организация хирургических отделений стационара.

  2. Лабораторная диагностика заболеваний внутренних органов.

  3. Основные физиологические константы гомеостаза.

  4. Неотложные состояния в хирургической практике.

VIII. Контрольные вопросы по теме занятия

  1. Организация и структура отделения реанимации и интенсивной терапии.

  2. Задачи ОАРИТ.

  3. Показания к госпитализации пациентов хирургического профиля.

  4. Противопоказания к госпитализации в ОАРИТ.

  5. Мониторинг. Виды.

  6. Лабораторные показатели в интенсивной терапии.

  7. Методы объективного обследования пациентов.

  8. Критерии перевода пациентов в другие отделения.

IX. Учебный комплекс

За последние годы анестезиология-реаниматология в Республике Беларусь получила дальнейшее развитие и в настоящее время выделилась в самостоятельный раздел теоретической и практической медицины. Проведение обезболивания является теперь только одной из функций современной анестезиологии-реаниматологии. Сущность же ее работы заключается в проведении обширного комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма, остро возникших вследствие заболевания у больных хирургического, кардиологического, пульмонологического, неврологического, инфекционного, акушерско-гинекологического и других профилей, травмы, оперативного вмешательства, острых отравлений и других причин.

Наиболее эффективно использовать кадры, оборудование и аппаратуру возможно при организации в крупных клиниках и больницах в составе отделений анестезиологии-реанимации палат для интенсивной терапии и реанимации больных, поступающих из отделений стационара и доставляемых скорой медицинской помощью.

Расширение объема оперативных вмешательств и улучшение результатов хирургического лечения больных стало возможным благодаря применению современных методов анестезии и использованию методов ИТ.

Жизнь больных в значительной степени зависит от правильного про-ведения операционного и послеоперационного этапов. Для оказания квали-фицированной помощи и проведения ИТ больным имеются отделения анестези-

ологии и реанимации, оснащенные соответствующей аппаратурой и подго-товленными специалистами.

Целесообразность открытия таких отделений связана с тем, что концентрация тяжелых больных в одном отделении позволяет более квалифицированно и своевременно проводить необходимые диагностические, профилактические и лечебные мероприятия, с большей эффективностью использовать специально подготовленные кадры, оборудование и аппаратуру.

Обратите внимание на то, что существует два вида отделений: анес-тезиологии-реаниматологии, реанимации и ИТ, причем отделения реанимации могут быть многопрофильные и специализированные, создаваемые с разрешения МЗ РБ с учетом производственной необходимости и профильности больницы.

В и д ы о т д е л е н и й

___________________________

_______________________________________________________

анестезиологии и реанимации и интенсивной

реаниматологии терапии

________________________

специализированные многопрофильные

__________________

- токсикологическое

- нейрохирургическое

- кардиологическое

- ожоговое

- почечное и др.

Обратите внимание на характеристики, необходимые для открытия в лечебно-профилактических учреждениях отделений анестезиологии-реанима-

ции:

- в областных (республиканских) больницах, ЦРБ, являющихся цент-

рами по оказанию экстренной помощи;

- в городских больницах;

- в ЦРБ;

- в многопрофильных больницах мощностью 1000 и более коек.

Перед отделениями анестезиологии-реанимации стоят определенные

ЗАДАЧИ:

- подготовка больных к операции и наркозу;

- выбор метода анестезии;

- проведение анестезии;

- проведение методов ИТ и реанимации;

- проведение методов интенсивного наблюдения и ухода;

- профилактика и лечение острых нарушений жизненно важных функций

организма;

- проведение консультаций тяжелых больных;

- подготовка персонала.

В соответствии с этим формируются обязанности персонала отделения

анестезиологии и реанимации.

Штатные нормативы анестезиологов.

1 (один) анестезиолог:

  • на 25 коек кардиохирургии, торакальной, сосудистой, фтизиатрической, микрохирургии;

  • на 50 коек ожоговых, детской хирургии, нейрохирургии;

  • на 75 прочих хирургических коек;

  • на 10 должностей врачей-стоматологов поликлиники.

В травмопункте 1 должность на 150 обезболиваний в месяц. Дополни-

тельно 1 круглосуточный пост врача анестезиолога-реаниматолога уста-

навливается в многопрофильных больницах на каждые 200 хирургических

коек, работающих на скорую помощь при многокорпусном расположении.

Должности медсестер-анестезистов устанавливают из расчета 2 долж-

ности на каждую врачебную должность.

Анестезиолог-реаниматолог - смежные специальности. Анестезиолог

должен хорошо знать и владеть методами ИТ и реанимации, так как реани-

матолог должен хорошо знать основы анестезиологии.

Для удобства усвоения данного раздела темы предлагаем схему ос-

новных структурных частей отделения. Усвойте основные цели каждой

структурной единицы, обратите внимание на их оснащение и оборудование.

Основные структурные части отделения реанимации

_______________________________________________

  • реанимационный зал

  • палаты интенсивной терапии и ухода

  • экспресс-лаборатория

  • вспомогательные помещения

Обратите внимание, что потребность в реанимационных кроватях в

среднем составляет 3-5% от общей коечной сети, причем для нейрохирур-

гических и торакальных больных - 10-20%, для ортопедических и ЛОР -

0,5%, для педиатрических (детская хирургия) - 4%.

Важно соблюдать нормативы площади, рекомендованные ВОЗ от 14 до

22 м2. По приказу МЗ РБ N 26 от 1993 г. полезная площадь на каждого

больного должна быть не менее 13 м2, площадь реанимационного зала -

36-38 м2. Оптимальное количество коек в отделении должно быть от 6 до

20. Менее 6 коек – нерентабельно, а более 20 – трудно управляемо.

1 круглосуточный пост (4,5 ставки) врача-реаниматолога на 6 реанимационных коек.

1 круглосуточный пост палатной медсестры на 3 реанимационные

койки.

Большое внимание необходимо уделять оборудованию и оснащению от-

деления анестезиологии-реанимации. Различают 3 типа оборудования.

Оборудование ОАРИТ

__________________________________________________________

! ! !

контрольно- лечебное вспомогательное

диагностическое

Контрольно-диагностическое оборудование включает в себя аппарату-

ру, позволяющую своевременно диагностировать угрожающие жизни рас-стройства, в первую очередь, со стороны гемодинамики, дыхания, метабо-

лических процессов. Лечебное и вспомогательное оборудование включает в

себя большой арсенал аппаратов и наборов, необходимых для проведения

лечебной работы.

Персонал отделения должен твёрдо знать места хранения любого из

аппаратов или наборов, а также уметь с ними обращаться. Все аппараты и

наборы должны находиться в полной исправности и готовности к их немед-

ленному применению.

Основные группы аппаратов и наборов, необходимых для работы в от-

делении реанимации:

- оборудование для кардиомониторинга;

- наркозные и дыхательные аппараты;

- ЭКГ;

- ЭЭГ;

- дефибриллятор;

- электронасосы;

- R-аппараты;

- наборы для венесекций и катетеризаций, интубации трахеи, трахеостомии и других анестезиологических манипуляций;

- оборудование для экспресс-лаборатории.

Следует дополнительно отметить, что в современных условиях особую роль в работе ОАРИТ играют компьютерное оборудование, локальные сети и Интернет. Всё это облегчает работу врача и сестры, упрощая мониторинг (проводить его можно из ординаторской), доступ к медицинской информации и ведение документации.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ОТДЕЛЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ.

Палаты реанимации и ИТ предназначены для тяжелых больных, которых

можно вывести из критического состояния благодаря применению

современных методов ИТ и реанимации. Недопустимо использовать эти па-

латы в качестве места для безнадежных больных во имя освобождения от

них других отделений, а также содержать в этих палатах больных со ста-

бильной функцией жизненно важных органов или больных, которым выполнены небольшие оперативные вмешательства под наркозом.

Для удобства усвоения ниже приводятся основные показания для пе-

ревода или госпитализации больных в отделение реанимации:

1. Шок любой этиологии.

2. Состояние после обширных осложненных и неосложненных хирурги-

ческих операций под наркозом.

3. Больные, нуждающиеся в коррекции нарушенных жизненно важных

функций организма в процессе подготовки к операции и в послеоперацион-

ном периоде.

4. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, раз-

вившаяся в предоперационном и послеоперационном периодах.

5. Нарушение свертывающей и антисвертывающей систем крови.

6. Острые нарушения метаболизма (белкового, углеводного, электро-

литного, водного и др.)

7. Острая почечная и печеночная недостаточность.

Учтите, что в госпитализации нуждаются и те больные, у которых в

данный момент нет нарушений жизненно важных функций организма, но по характеру операции или травмы они могут возникнуть в ближайшее время.

Отказ от госпитализации может быть обусловлен:

1. Некурабельным онкологическим заболеванием.

2. Тяжелыми необратимыми поражениями ЦНС (кровоизлияние в мозг с

прорывом в желудочки, установленная смерть мозга и др.).

3. Терминальная стадия хронических заболеваний сердечно-сосудистой

системы и паренхиматозных органов.

МОНИТОРИНГ ФИЗИКАЛЬНЫХ, КЛИНИЧЕСКИХ И БИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ОАРИТ

Основные функциональные исследования, необходимые для обследования больных:

- показатели гемодинамики

- показатели внешнего дыхания

- показатели свертывающей и антисвертывающей систем крови

- клинические и биохимические анализы крови, мочи, ликвора

- газовый состав крови , КЩС

- электролиты крови и мочи

- электрофизиологические исследования мышечной, сердечно-сосудис-

той систем, ЦНС.

В настоящее время различают 4 вида интенсивного наблюдения:

- мониторное

- визуальное

- лабораторное

- комбинированное.

Необходимо усвоить, что мониторное наблюдение является только хо-

рошим помощником и своевременным информатором, но не может заменить

работу медицинского персонала. Дефицитность, высокая стоимость обору-

дования, отсутствие квалифицированного технического персонала затруд-

няют широкое использование мониторного наблюдения в отделениях реани-

мации многопрофильных больниц.

Под визуальным наблюдением необходимо понимать и измерение общепринятых основных показателей: АД, частоты пульса, дыхания, температуры тела, ЭКГ, ЦВД, измерение диуреза и др.

Интенсивное наблюдение влечет за собой проведение ИТ. ИТ – это

качественно новая форма терапии, так как применяется у крайне тяжелой

группы больных. ИТ – временное замещение и поддержание остро утра-

ченных витальных функций организма. Основные формы ИТ представлены ни-

же:

- ИВЛ

- создание свободной проходимости дыхательных путей

- нормализации КЩС

- нормализация водно-электролитного баланса

- коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы

- реанимация дыхания и кровообращения.

Для обеспечения всего объема ИТ в отделении реанимации предусмотрено необходимое количество медикаментов, инфузионных средств, крови и кровезаменителей.

Для контроля знаний и удобства восприятия ниже представлены некоторые лабораторные показатели, используемые в отделении реанимации.

Клинический и биохимический анализ крови и мочи :

Нв 120-160 г/л

Нt 0,36 - 0,48

Эритроциты 3,8-5,0*1012 шт/л

Общий белок 60-80 г/л

Мочевина 2,50-8,33 ммоль/л

Калий плазмы 3,6-5,4 ммоль/л

Натрий плазмы 130-140 ммоль/л

Кальций крови 96-108 ммоль/л

Магний крови 0,70-1,07 ммоль/л

ОЦК 60-75 мл/кг

ОЦП 40-45 мл/кг

ОЦ эр 20-30 мл/кг

Суточное количество мочи 1,5 - 2 л

Удельный вес мочи 1016-1022

рН мочи 6,2

Калий мочи 2-3 г

Натрий мочи 4-6 г

Хлор 5-8 г

Газовый состав крови и КЩС

рН 7,34 -7,45 ед

РО2 арт 80-120 мм рт ст

PCO2 арт 35-45 мм рт ст

рСО2 4,52-5,99 кПа

ВВ 4,66-5,99 кПа

HCO3 - 22-25 мэкв/л

SE 21-24 мэкв/л

АВ 18-22 мэкв/л

ВЕ +\- 2,3 мэкв/л

SpO2 94-100%

НвО2 арт 92-98 %

НвО2 вен 50-75 %

Сумма орг.кислот 9-12 мэкв/л

Лактат 0,06-0,12 г/л

Пируват 0,004-0,006 г

Shunte 2 – 8%

Показатели свертывающей и антисвертывающей систем крови

АЧТВ 28 – 43"

МНО 0,7 – 1,3

Этаноловый тест отрицательный

D-димеры отрицательный

Время свертывания по Ли-Уайту 7-11 мин

Время рекальцификации 90-250"

Протромбиновый индекс 0,8-1,1

Толерантность к гепарину 6-11 мин

Тромбиновое время 30-40"

Свободный гепарин 7-8"

Фибриноген 2,0-4,0 г/л

Фибринолитическая активность 210-220 мин

Ретракция кровяного сгустка 40-50%

Х. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. В реанимационный зал из приемного отделения доставлен больной в преагональном состоянии. На чем лучше расположить его для проведения экстренных реанимационных мероприятий ?

  • на кушетке

  • на кровати



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Библиографический указатель новых поступлений в рнмб ноя брь -декабрь 2011 г

    Библиографический указатель
    В указатель включены библиографические описания отечественных и зарубежных книг, электронных документов, диссертаций, защищенных в Республике Беларусь.
  2. Ровье 2006 Материалы 79-ой конференции студенческого научного общества спбгма им. И. И. Мечникова 25 апреля 2006 г. Санкт-Петербург 2006

    Документ
    Человек и его здоровье - 2006: Материалы 79-ой конференции Студенческого Научного Общества СПбГМА им. И.И. Мечникова. 25 апреля 2006 года / Под редакцией акад.
  3. Перспективный метод лечения ожирения и его осложнений

    Документ
    Под ожирением следует понимать хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью

Другие похожие документы..