Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Заседание'
Анонс. Состоялось закрытое заседание президиума РАН. Обсуждался один вопрос: как бороться с лженаучными публикациями в Интернете? Доклад делал специа...полностью>>
'Документ'
Альфред Луис Крёбер доказывал в своих исследованиях, что периоды научного подъема согласуются с эпохами общего национального и культурного процветани...полностью>>
'Курсовая'
Основной целью данной курсовой работы является изучение валютного курса страны, выявление факторов, которые определяют его, анализа динамики валютног...полностью>>
'Документ'
Дисципліна “Міжнародна економіка” є нормативною загально-економічною дисципліною для студентів напряму “Економіка підприємства”. Передумовою вивчення ...полностью>>

Главная > Закон

Сохрани ссылку в одной из сетей:

НАУКОВО ОБГРУНТОВАНА СТРАТЕГІЯ – ОСНОВА МОДЕРНОГО ЛІКУВАННЯ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН.

професор Б.Т.Білинський

кафедра онкології та медичної радіології

І. ФУНДАМЕНТАЛЬНА НАУКА І КЛІНІЧНА ОНКОЛОГІЯ

Онкологія як наука є частиною біології і в ній діють загально біологічні закони. Біологія є інтегральною наукою, і в її розвитку грають суттєву роль досягнення фізики, хімії, патології, молекулярної генетики та інших фундаментальних наук.

Прикладна онкологія є частиною медичної практики і в значній мірі залежить від рівня розвитку вищезгаданих фундаментальних дисциплін. Більшість визначних відкриттів, що лягли в основу сучасної теорії злоякісних пухлин, увінчані найвищими нагородами – Нобелівськими преміями (НП). Онкологія не входить безпосередньо до кола наук і напрямків, за які присуджують цю найпрестижнішу нагороду. Але фундаментальні відкриття в галузі фізики, хімії, біології склали цей фундамент, на якому зуміла розвинутися сучасна клінічна онкологія.

Достатньо згадати, що теоретичні роботи більше як 50-ти лауреатів Нобелівських премій мають пряме відношення до розвитку онкології. Тому цікаво прослідкувати вплив фундаментальних досліджень на розвиток клінічної онкології.

Дослідження Варбурга (O.Warburg) феномену гліколізу в пухлинних клітинах відзначено Нобелівською премією 1931р. Ідеї Варбурга знайшли сприятливий грунт у Львові в працях Я.Парнаса, Б.Собчука, А.І.Гнатишака. На цій основі створено метод визначення індивідуальної чутливості пухлини до хіміопрепаратів на основі вивчення активності дихання культури пухлинної тканини.

Взагалі вивчення біохімічних процесів в раковій клітині має величезне значення для практичної онкології. Зміни ці переважно відбуваються в напрямку примітивізації біохімічних процесів, «агресивності» клітини щодо своїх сусідів, втрати ряду специфічних ознак і функцій – диференціації і втрати контролю над проліферацією. Сучасне розуміння порушення передачі генетичної інформації всередині клітини було б неможливо без відкриття структури і принципів функціонування ДНК і РНК, здійсненого Дж. Уотсоном (J.Watson), Ф.Кріком (F.Crick) і М.Уілкінсом (M.Wilkins) – НП 1962р. Зміни, що призводять до утворення ракових клітин, пов’язані з функцією геному клітини (порушення самого гену або епігеномні зміни) і утворення нового фенотипу. Дуже важливим елементом нового фенотипу є втрата здатності до «апоптозу». Програма апоптозу закодована в спеціальних «летальних» генах, реалізується вона через включення ферментів, що здійснюють аутоліз клітин. Це одна з форм контролю організму над антигенним гомеостазом. В ракових клітинах цей механізм втрачається, і мутантна клітина стає практично «безсмертною».

Виходячи з сучасних представлень, можна твердити, що ракова клітина є центральною проблемою в онкології. Не можу не згадати серію наших робіт 60-х років про роль дисемінації ракових клітин в крові при утворенні рецидивів і метастазів раку. Ці теоретичні відкриття в майбутньому лягли в основу синтезу нових протиракових препаратів і навіть започаткували нові напрямки в онкології (таргетна терапія).

Підсумовуючи здобутки онкологічної науки за минулі роки, необхідно підкреслити, що здобуто ряд фактів, які стосуються питань етіології раку і канцерогенезу, які було використано для побудови науково обґрунтованої онкологічної доктрини. Нобелівська премія 2009р. присуджена Е.Блекборн, К.Грейдеру, і Дж.Шостаку за відкриття механізмів захисту хромосом теломерами і ферменту теломерази може привести до нових цікавих досягнень в терапії раку.

Мабуть розвиток клінічної онкології в більшій мірі залежить від рівня наших теоретичних знань, ніж це спостерігається в інших галузях медицини. Тому, говорячи про стратегічні напрямки розвитку принципів лікування злоякісних пухлин, ми мусимо торкнутися цих базових досягнень в інших, часто досить віддалених від медицини дисциплінах. Доцільно пригадати, що онкологічні проблеми розглядаються на різних рівнях – молекулярному, клітинному, органному, рівні цілого організму, а також на популяційному, соціально-політичному і психологічному, що по-суті є безпрецидентним за широтою підходу в інших галузях медицини.

Не можна забувати, що проблема боротьби між організмом і мутантною клітиною – раком традиційно досліджується українською школою онкологів, починаючи з О.О.Богомольця і Р.Є.Кавецького. Цей напрям був основним і в науковій діяльності Львівських онкологів, особливо Г.П. Ковтуновича і А.І.Гнатишака.

Проблеми раку вивчаються і на популяційному рівні. Рак розповсюджений в різних країнах не однаково. Класичним прикладом є висока захворюваність на рак шлунка в Японії і низька в країнах Заходу і явно протилежна ситуація з раком грудної залози. Нами зроблені спроби пов’язати виникнення злоякісних захворювань з особливостями географічного середовища, зокрема, геологічних розломів. Вивчення епідеміології раку є дороговказом для проведення протиракових заходів і профілактичних програм, які мають певні особливості в різних країнах і регіонах.

Є всі підстави розглядати рак як одну з «хвороб цивілізації», як ціну, що її платить людство за науково-технічний прогрес.

В той же час саме завдяки розвитку цивілізації арсенал онкології удосконалюється і поповнюється новими ефективними методами боротьби з раком.

Для лікування хворих на рак сучасна медицина використовує хірургічний метод, променеву терапію, медикаментозне лікування (цитостатичне і гормональне) і біологічний метод лікування (імунологічний, ферментативний, тощо).

Співвідношення цих методів міняється протягом століття і залежить від теоретичної бази і технологічних можливостей онкології. Нашим завданням є усвідомити місце кожного методу в терапії раку, його можливості і співвідношення з іншими методами. Таблиця №1

Можна вважати, що початок наукової онкології пов’язаний з діяльністю великого вченого і реформатора науки Рудольфа Вірхова (R. Wirchov). Все, що було в медицині до появи його «Целюлярної патології» (1885р.) треба віднести до передісторії, зокрема того, що стосується онкології. Знаменно, що в цей же період появляються перші науково обґрунтовані концепції хірургічного лікування раку, які проголосив у 1894р. В.Голстед (W. Halsted) і розвинув Н.Н.Петров, вчитель Г.П.Ковтуновича, тобто і наш онкологічний патріарх, опрацювавши засади абластики і антибластики.

Загальним принципом в онкології вважається вимога комплексного підходу до терапії раку. Комплексне лікування передбачає одночасне або послідовне застосування одного або двох видів локальної терапії з одним або кількома методами загального (системного) впливу на організм хворого.

За прогнозом ефективності лікування злоякісних пухлин самостійно претендувати на радикальність донедавна могли тільки хірургічний або променевий методи. Завдяки новим досягненням онкології лише саме хірургічне втручання у хворих на злоякісні пухлини стали застосувати рідше, його, як правило, комбінують з променевим і медикаментозним лікуванням. Але хворих на деякі види раку (легені, шлунок, ободова та пряма кишки) у ранніх стадіях успішно лікують переважно хірургічним методом.

Останні досягнення хіміотерапії вселяють упевненість, що медикаментозний метод незабаром займе провідне місце в лікуванні пухлин. Уже тепер можна говорити про вилікування окремих видів лейкозу, хвороби Годжкіна, пухлин яєчка хіміотерапією. Великі надії пов’язують з розвитком біотерапії злоякісних пухлин, зокрема генної, а також таргетної терапії. Поки більшість таких досліджень ще не вийшли за межі клінічного експерименту (І-ІІ, рідше ІІІ фази клінічних досліджень). В ряді країн вводяться так звані «стандарти лікування злоякісних пухлин ». Вони ґрунтуються на колективному досвіді сучасних медиків і відповідають принципам «доказової медицини». В той же час декларуються принципи «індівідуального» вибору методу лікування. Між цими принципами немає протиріччя. Вони вкладаються в філософські поняття «загального» і «окремого».

Сучасна терапія злоякісних пухлин складна. Вона вимагає не тільки знання та навичок, але й відповідної апаратури, тому онкологічні хворі підлягають лікуванню в спеціалізованих лікарнях. Відомі спостереження про те, що віддалені результати лікування онкологічних хворих в спеціалізованих відділеннях кращі від тих, які отримані в лікувальних закладах загального профілю. Хворі, яким через різні обставини було проведено оперативне втручання в медичних закладах іншого профілю, повинні отримати додаткове лікування, а в разі необхідності їх слід перевести в онкологічну установу для закінчення лікування.

ІІ. ОНКОЛОГІЧНА ХІРУРГІЯ

Хірургічний метод в онкології є відмінний від інших способів лікування (хіміотерапії, променевої терапії, таргетної, імунотерапії і гормонотерапії) і за своїми можливостями і щодо контингенту хворих, який підлягає такому лікуванню. Рівночасно онкологічна хірургія відрізняється від загальної хірургії рядом ідеологічних і технічних принципів. Ще на 17 з’ізді хірургів України в 1994р. ми виступили з доповіддю «Онкологічна хірургія чи хірургічна онкологія», де виклали наше бачення про місце онколога-хірурга в лікувальному протираковому процесі. Організаційно українська онкологія успадкувала старий радянський принцип концентрації усіх методів лікування раку в одній установі, де поряд з хірургічними відділами функціонують хіміо-терапевтичні і променеві підрозділи. Така структура полегшує здійснення мультидисциплінарного підходу до діагностики стадій і складання планів лікування конкретного пацієнта. Такий підхід, в принципі, признається усіма онкологами, в тому числі і на Заході. Він кодифікований в приказах нашого Міністерства охорони здоров’я і увійшов в офіційні «Стандарти діагностики і лікування злоякісних пухлин». Хірург, який лікує рак мусить бути знайомими з природнім перебігом хвороби у конкретного пацієнта, з принципами і можливостями хірургії, променевої терапії, хіміотерапії, імунотерапії і інших додаткових методів, що вживаються в онкології. Одним словом, хірург, що хоче оперувати онкологічних хворих повинен мати онкологічну ментальність, тобто розглядати рак не з вузьких механістичних позицій, а з широкої біологічної точки зору.

Одна з принципових відмінностей загальної хірургії і хірургічної онкології полягає в оцінці результатів лікування. Хірургів перш за все цікавить післяопераційна летальність. Онкологічна служба, яка опікується пацієнтом тривалий час, враховує час виживання хворого (три- чи п’ятилітнє). Маємо при одному і тому ж методі різні оцінки ефективності. Це формує відмінну ментальність хірурга та онколога. Відомий онколог Бруно Сальвадорі писав у 1988р.: «Коли хірург зустрічається з раковим хворим, він, перш за все, повинен думати, як онколог, і розглядати загальний перебіг хвороби та її лікування. Його компетенція це хірургічна онкологія і коли він вирішує, що операція є найкращим вибором, тоді він повинен діяти, як онкологічний хірург».

Лікування в сучасних онкологічних центрах характеризується інтердисциплінарним підходом. Лікування місцево розповсюджених або несприятливо розташованих пухлин вимагає співпраці багатьох фахівців з метою візуалізації пухлини, складання плану операції, технічного виконання хірургічного втручання, організації доопераційних заходів, забезпечення операції та післяопераційного періоду, проведення морфологічних, а при потребі генетичних, біохімічних досліджень, використання променевого, цитостатичного чи гормонального ад’ювантного або неоад’ювантного лікування – все це складові мультидисциплінарного підходу, що можливе лише у спеціалізованих установах. Мусимо визнати, що існування хірургічної онкології є фактом, який відбувся. Тому постараємося розглянути особливості, досягнення і проблеми цього розділу онкології.

Хірургія злоякісних пухлин – найбільш давній метод в онкології. Розвиток сучасної онкологічної хірургії залежить від двох принципових відкриттів. Перше - це впровадження в практику наркозу (W. Morton, 1846), друге - антисептики (J. Lister, 1867).

На шляху еволюції хірургічного методу необхідно згадати такі постаті як А.Більрот (A.Bilroth), який провів перші гастректомії, ларингектомії та езофагоектомії при ракові, Е. Вертгайм (Е. Werheim), що здійснив радикальну гістеректомію (1906), Г. Юнг (Н.Young) - радикальну простатектомію (1904), В. Майлс (W. Miles) - черевнопромежинну екстирпацію прямої кишки (1906).

Хірургічний метод був першим, що був застосований для лікування раку і першим, що був теоретично обґрунтований. За останні 100 років оцінка хірургічного методу в онкології зазнала еволюції.

Володіння хірургічним методом ставить ряд професійних і моральних проблем перед лікарем. Необхідно пам'ятати, що можливості хірургії зростають швидше за усвідомлення своєї відповідальності перед пацієнтом. В основі онкологічної хірургії лежать два принципи, ідеальне здійснення яких може забезпечити вилікування хворого. Це абластика та антибластика, вперше сформулювані Н.Н.Петровим, одним з засновників сучасної онкології.

Абластика передбачає повне видалення усіх елементів пухлини. Абластичне виконання операції можливе у всіх випадках раку in situ для 80% раку в стадії Т1-2 N0 М0. Зі зростанням локального регіонарного поширення пухлинного процесу (ТЗ-4 або N2-3) абластичність операції стає нездійсненною і ефективність лише хірургічного втручання зменшується.

У свій час нами зроблене дослідження ракових клітин у крові і в рані у зв'язку з оперативним втручанням. Ми зробили висновок, що канцеремія не завжди тотожна дисемінації і метастазуванню. Таким чином, радикальність операцій, під чим ми розуміємо ерадикацію або повне видалення злоякісної пухлини, є поняттям відносним. З точки зору радикалізму втручання слід розрізняти операції радикальні, паліативні і симптоматичні.

Поняття антибластики — сукупності прийомів, спрямованих на запобігання розсіюванню ракових клітин у рані чи за межами операційного поля змінюється з розвитком технічних можливостей проведення хірургічного втручання.

З метою девіталізації злоякісних клітин у ділянці майбутньої операції застосовують: а) доопераційну та інколи субопераційну променеву терапію; б) неоад'ювантну хіміотерапію.

Таким чином, для більшості локалізацій злоякісних пухлин принципом радикальної операції є одномоментне, одноблочне повне або часткове (у межах здорових тканин) видалення органа та регіонарних лімфатичних вузлів у межах природних анатомічних фасціальних футлярів із ретельним дотриманням абластики та антибластики.

Обсяг радикальної операції, особливо на порожнинних органах, значною мірою визначається макроскопічною формою росту пухлини. При екзофітній формі внутрішньостінкове (уздовж органа) поширення пухлини невелике, при ендофітній воно значно більше. Тому відповідно обсяг операції при екзофітній формі росту пухлини менший, ніж при ендофітній.

Для всіх локалізацій раку розроблені стандартні хірургічні втручання під назвою радикальних операції. Показанням до радикальних операцій є результати доопераційного клінічного, інструментального, лабораторного обстеження хворого та дані субопераційної ревізії патологічного процесу, які засвідчують відсутність віддалених метастазів» і можливість виконання такого втручання (резектабельність процесу).

Розрізняють типові, комбіновані та розширені радикальні операції. Види типових радикальних операцій залежно від лока­лізації пухлини розглядаються у спеціальній хірургічній літературі.

Хірургам часто доводиться оперувати хворих, в яких пухлинний процес вийшов за межі органа та фасціального футляра, перейшов на інші анатомічні структури. У таких випадках, за відсутності віддалених метастазів, виникає необхідність додаткового видалення або часткової резекції інших органів і тканин. Такі радикальні операції називають комбінованими. Наприклад: екстирпація шлунка в комбінації з резекцією хвоста підшлункової залози.

До розширених хірургічних втручань відносять ті, що супроводжуються збільшенням обсягу видалення лімфатичних вузлів, коли крім обов'язкових для конкретного типу радикальної операції регіонарних лімфатичних вузлів усувають інші їхні групи. Наприклад: розширена радикальна мастектомія — класичний обсяг операції за Голстедом—Мейєром збільшується за рахунок додаткового видалення парастернального лімфатичного колектора — операція за Урбаном.

Крім того, розроблені так звані суперрадикальні операції, коли разом з органом, в якому розташована первинна пухлина, повністю видаляють декілька сусідніх органів (у зв'язку з їхнім пухлинним ураженням) або значну частину тіла. Прикладом такої операції може бути екзентерація таза з видаленням прямої кишки, геніталій, сечового міхура. Таку операцію інколи виконують при місцево поширеному раку прямої кишки або раку матки, знову ж таки, за умови відсутності віддалених метастазів.

Погляди щодо доречності виконання суперрадикальних операцій залишаються дискутабельними. Із цього приводу доцільно навести слова професора Н.Н. Петрова: "Стосовно таких безпосередньо життєво небезпечних операцій неможливо очікувати простих та вичерпних указівок у підручниках; тут повинно бути знайдено кожним хірургом правильне рішення внаслідок його власного великого досвіду в клінічній хірургії ... Кожний хірург зобов'язаний пам'ятати, якщо він часто не може принести хворому суттєвої користі шляхом дуже великої операції, то дуже легко може причинити йому та його родині цією ж операцією непоправну шкоду, збільшуючи його страждання і прискорюючи настання його смерті."

Із метою збереження якості життя онкологічних хворих, ліквідації значних косметичних дефектів після радикальних хірургічних втручань застосовують реконструктивні операції — відновлення грудної залози, ліквідацію значних косметичних дефектів у ділянці голови та шиї тощо.

Окремим хворим із певними локалізаціями раку, при яких регіонарні лімфатичні вузли доступні для пальпаторного дослідження, при стадії N0 можливо обмежитися локальним видаленням пухлини в межах здорових тканин. Регіонарні лімфатичні вузли як імунний орган залишають. В останні роки опрацьовується проблема «сторожового лімфатичного вузла», тобто вузла, який першим поражається при даній локалізації, негативний результат гістологічного дослідження якого дозволяє впевнено констатувати норму з усіма тактичними наслідками.

Приймаючи рішення лікувати онкологічного хворого хірургічним методом і при виборі виду операції хірург повинен чітко визначити такі категорії хвороби: 1) локалізацію пухлини в ураженому органі; 2) анатомічну форму росту пухлини; 3) морфологічну структуру пухлини; 4) ступінь поширення пухлинного процесу — стадію захворювання.

Очевидно, що певна локалізація пухлини зумовлює вибір методу операції. Один вид операції планується при раку вихідного відділу шлунка (дистальна субтотальна резекція), інший — при раку тіла шлунка (гастректомія) чи кардіального відділу (проксимальна резекція). Аналогічно при раку прямої кишки, розміщеному над перехідною складкою очеревини, виконується внутрішньочеревна резекція, при локалізації пухлини під перехідною складкою — сфінктерозберігаюча операція або екстирпація прямої кишки.

Особливо слід підкреслити важливість співпраці між морфологами і онкологами в процесі лікування раку.

Як уже зазначалося, при ендофітних (інфільтративних) формах росту пухлин виконуються операції більшого обсягу, ніж при пухлинах з екзофітною формою росту.

Збільшення об'єму операції вимагають також пухлини з гістологічною структурою недиференційованого раку. Але при знач­ному поширенні недиференційованої пухлини розширені та комбіновані операції стають недоцільними. У цих випадках ефективніша хіміотерапія чи променеве лікування, які можуть проводитись у вигляді неоад'ювантної терапії або як самостійне лікування. У низці випадків гістологічне дослідження дозволяє відмовитися від хірургічного лікування на користь променевого і хіміотерапії (наприклад, при лімфомах).

Перед операцією необхідно докладно знати ступінь поширення процесу: а) величину первинної пухлини, взаємозв'язок її із суміжними органами; б) стан регіонарних лімфатичних вузлів, їхню кількість, розміри; в)відсутність чи наявність віддалених метастазів.

Незважаючи на ретельне клініко-інструментальне обстеження онкологічного хворого перед операцією, не завжди вдається отримати адекватну відповідь на ці питання. Тому остаточне рішення про можливість виконання радикальної операції приймається вже під час самого хірургічного втручання. Такі хірургічні втручання отримали назву пробних, або експлоративних.

Таким чином, існує розходження між числом хворих, в яких було здійснено спроба провести радикальну операцію (типову, комбіновану, розширену), та числом реально виконаних операцій. Для таких ситуацій запропоновано спеціальні терміни — операбельність та резектабельність. На їхній підставі можна зробити висновок про якість клініко-інструментального обстеження хворих на доопераційному етапі.

Якщо виникає сумнів у доцільності хірургічного лікування в конкретного хворого, то кінцеве рішення може бути прийняте при його обстеженні в стаціонарі та на консиліумі хірургів разом із відповідними спеціалістами, анестезіологами, променевими терапевтами та хіміотерапевтами.

Чи насправді хірургічне втручання в онкологічних хворих було радикальним, часто невідомо, оскільки сучасними методами діагностики в більшості випадків не вдається візуалізувати наявність доклінічних прихованих мікрометастазів у віддалених органах або юкстарегіонарних лімфатичних вузлах, а також доклінічні мікровогниша в нормальних тканинах органа, що не входять до обсягу радикальної операції. Імовірність такої ситуації, як правило, корелює зі стадією процесу, з числом метастатично уражених регіонарних лімфатичних вузлів, ступенем диференціації первинної пухлини та деякими іншими параметрами. Прогресування пухлинного процесу після первинного радикального лікування може настати в різні терміни. Причиною смерті більшості онкологічних хворих після радикального лікування є віддалені метастази, рідше — локальні або регіонарні рецидиви. В основі віддалених метастазів якраз і є клінічна маніфестація доклінічних прихованих мікрометастазів, які вже існували на момент первинного лікування.

Успішність радикального лікування онкологічних хворих (хірургічного, променевого, медикаментозного) визначається, як правило, віддаленими результатами. Так, ефективність радикальних операцій при першій стадії пухлинного процесу більшості локалізацій становить 85—95 %. Це означає, що в 5—15 % хворих протягом перших п'яти років від моменту закінчення радикаль­ного, лікування буде діагностовано прогресування пухлинного процесу. Тому радикалізм хірургічного втручання значною мірою умовний.

Враховуючи не надто оптимістичні дані про однорічне виживання онкологічних хворих, навіть після «радикальних» операцій, треба визнати, що застосування терміна «радикальний» значною мірою є умовним і відображує бажання, ніж беззаперечний факт повного усунення всіх елементів пухлини. Дуже скоро життя показало, що шлях розвитку онкології лежить не через супрарадикальні операції, через покращення ранньої діагностики і проведення операцій у до клінічних або ранніх клінічних стадіях. Впровадження ендоскопічної техніки, широке застосування морфологічних досліджень, як базового фактора в побудові онкологічного діагнозу, удосконалення ультразвукової та променевої діагностики, зокрема КТГ, дозволило ставити діагноз на стадії «cancer in situ» або на першій стадії. Ситуація явно змінилася і вимоги хірургічного радикалізму виявилися в деяких випадках надмірними. Онкологія увійшла в еру органозберігаючих операцій, ефективність яких забезпечується ранньою діагностикою, а також застосування нових технологій – електрохірургії, кріохірургії, ендоскопічної хірургії.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. П. Л. Шупика львівский державний медичний університет ім. Данила галицького харківська медична академія післядиплом

    Диплом
    Типовий навчальний план та програма інтернатури випускників медичних вищих навчальних закладів освіти ІІІ – ІV рівнів акредитації з спеціальності „Загальна практика – сімейна медицина” розроблені співробітниками кафедр Національної
  2. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького інформаційний пакет

    Документ
    Європейська комісія ставить за мету сприяти міжуніверситетській кооперації як засобу покращення якості освіти на благо студентів і вищих навчальних закладів, а програму обміну студентами визначено як вагомий елемент такої міжуніверситетської
  3. У західному науковому центрі

    Документ
    Бюлетень Західного наукового центру. 2010 / Національна академія наук України та Міністерство освіти і науки України. Західний науковий центр. – Львів: Паїс, 2010.

Другие похожие документы..