Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

Документ
Принята 28 июля 1951 года Конференцией полномочных представителей по вопросу о статусе беженцев и апатридов, созванной в соответствии с резолюцией 42...полностью>>
Документ
У ході економічного і соціального реформування нашої держави з'явився ряд несприятливих факторів, які негативно впливають на становище сімей. Передус...полностью>>
Вопросы к экзамену
Порядок и условия приобретения статуса адвоката. Реестры адвокатов. Внесение сведений об адвокате в региональный реестр. Приостановление статуса адво...полностью>>
Программа
Курс «Философия» читается для студентов 1 курса заочной формы обучения по специальности 010503 «Математическое обеспечение и администрирование информ...полностью>>

Главная > Курс лекций

Сохрани ссылку в одной из сетей:
119
Страницы: следующая →

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 13 Смотреть полностью

Волгоградский государственный университет,

кафедра психологии и педагогики

факультета философии, истории, международных отношений

и социальных технологий

Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии Российской академии медицинских наук,

лаборатория клинической психологии

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ

КОМПЛЕКС ПО ДИСЦИПЛИНЕ

«КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ»

КУРС ЛЕКЦИЙ

Волгоград, 2009 г.

Разработанный учебно-методический комплекс предназначен для студентов изучающих психологию, подготовка которых включает курс клинической психологии. Тематика рубрик представлена с учетом современных тенденций и направлений в клинической психологии, охватывает основные структурообразующие темы предмета, нацелена на повышение качества самостоятельной подготовки студентов, ознакомление с основными понятиями, терминами, основными симптомами и синдромами, усвоение их дифференциальных отличий, возможностями психосоматической коррекции.

Составитель кандидат медицинских наук: Г.П. Сулейманова

Под редакцией кандидата психологических наук А.Ю. Чернова

Рецензенты:

Заведующий лабораторией клинической психологии Учреждения Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии РАМН», кандидат медицинских наук Р.А. Грехов.

Декан факультета клинической психологии и социальной работы, зав. кафедрой общей и клинической психологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава», доктор социологических наук, профессор М.Е. Волчанский.

УМК рекомендован к изданию Центральным методическим советом Волгоградского государственного университета

Протокол №_________ от «______»_________________» 2009 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение в клиническую психологию…………………...………………….…..4

Психология соматического больного. Психосоматическая медицина………20

Психология соматического больного. Внутренняя картина болезни………..26

Психология соматического больного. Неврозология………………….……...40

Стресс и адаптация……………………………………………………………....47

Психология утраты и смерти……………………………………………………55

Психология лечебно-диагностического процесса. Психологические особенности профессиональной деятельности………………………………………..67

Медицинская этика и деонтология. Психологические аспекты общения в клинической психологии…………………………………………......................75

Фармакотерапия в клинической психологии………………………………….86

ЛЕКЦИЯ №1. ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПСИХОЛОГИЮ

1. Отрасли психологии. Развитие клинической психологии.

2. Предмет и задачи клинической психологии.

3. Разделы клинической психологии (общая и частная медицинская психология, патопсихология, нейропсихология, психологическая экспертиза, психогигиена, психопрофилактика и санитарно-просветительская работа, психологическая коррекция, психологическое консультирование и психотерапия).

4. Основные методы клинической психологии (клинико-психологический метод, беседа с пациентом, наблюдение, изучение продуктов психической деятельности, психологический эксперимент).

5. Понятие здоровья. Основные критерии здоровья. Связанное со здоровьем качество жизни (SF-39).

6. Основные направления современной психологии.

1.Отрасли психологии. Развитие клинической психологии.

Современная психология является чрезвычайно дифференцированной наукой. Различные авторы насчитывают от 50 до 100 относительно самостоятельных ее отраслей, претендующих на статус полноценных научных дисциплин.

Отрасли психологии условно можно разделить на общие и специальные.

Общие отрасли имеют значение для понимания и объяснения поведения людей независимо от того, кто они и какой деятельностью занимаются. Эти отрасли иногда объединяют понятием «общая психология». Общая психология изучает общие закономерности возникновения и функционирования психики:

  • психология познавательных процессов (ощущения, восприятие, представления, память, воображение, мышление, речь, внимание);

  • психология личности (эмоции, способности, мотивация, темперамент, характер, воля).

Специальные отрасли психологии занимаются вопросами, представляющими особый интерес для познания одной или нескольких групп явлений. К ним относятся:

  • психология аномального развития – отрасль психологии, разделяющаяся на ряд отраслей: олигофренопсихологию, сурдопсихологию - слабослышащих, тифлопсихологию – слабовидящих и незрячих и др.;

  • социальная психология – отрасль психологии, которая изучает закономерности функционирования психики и поведения человека в процессе его межличностных взаимодействий. Социальная психология включает конфликтологию.

  • дифференциальная психология, или психология индивидуальных различий, - это отрасль психологии, изучающая особенности, отличающие людей друг от друга;

  • психофизиология – это отрасль психологии, изучающая связь психических явлений и поведения человека с работой организма и ЦНС;

  • педагогическая психология – отрасль психологии, исследующая формирование и изменение психологии людей в условиях обучения;

  • медицинская (клиническая) психология – отрасль психологии, изучающая особенности возникновения и развития нарушений психической деятельности человека и роль внешних и внутренних факторов в патогенезе и лечения этих нарушений.

Кроме перечисленных отраслей психологии, есть еще и другие: политическая психология, экономическая психология, военная психология, психология спорта, психология рекламы, психология искусств (творчества); психология труда, юридическая психология и т.д.

Первая психологическая клиника была открыта 1896г. в Пенсильвании, США Лайтнером Уитмером (1867-1956), который в 1907г. начал издавать журнал "Психологическая клиника", в первом выпуске которого предложил новую специализацию для психологов - клиническую психологию. Формально клиническая психология была признана в качестве самостоятельной дисциплины в 1917г., когда в США была создана специальная секция по клинической психологии, вошедшая в 1919г. в состав Американской психологической ассоциации.

В России долгое время был принят термин «медицинская психология», определяющий ту же сферу деятельности. В 1990-е, в рамках приведения российской образовательной программы к международным стандартам, в России была введена специальность «клиническая психология». В отличие от России, в которой медицинская психология и клиническая психология фактически зачастую представляют собой одну и ту же область психологии, в международной практике медицинская психология обозначает, как правило, узкую сферу психологии взаимоотношений врача или терапевта и пациента и ряда других узкоспецифических вопросов, в то время как клиническая психология — это целостная научная и практическая психологическая дисциплина.

В ряде литературных источников основателем медицинской психологии называется немецкий ученый Эрнст Кречмер, разработавший стройную систему классификации типологии личности, указавший на закономерности перехода определенного типа личности в определенные же аномалии и болезни, установивший взаимосвязи между типами личности и типами телосложения. Этим ученым в 1922 г. была опубликована монография «Медицинская психология», из-за чего частично Э.Кречмер и считается первооткрывателем данного предмета.

На самом деле клиническая психология не могла возникнуть на пустом месте, вдруг. И здесь обращаемся к именам, составляющим гордость российской науки. В 1885 г. в Казани Владимир Михайлович Бехтерев (будущий санкт-петербургский ученый) открыл первую лабораторию экспериментальной психологии и среди ее задач выделил «изучение ненормальных проявлений психической сферы, поскольку они освещают задачи психологии нормальных лиц».

В 1896 г. выдающийся отечественный психиатр Сергей Сергеевич Корсаков открывает аналогичную лабораторию в Москве. Оба они стоят у истоков одной из ветвей нашей дисциплины – «Патопсихологии», изучающей изменения отдельных психических процессов в различных условиях и при различных заболеваниях.

Среди зарубежных ученых, несколько раньше, Вильгельм Вунд в Лейпциге основал первую психологическую лабораторию.

Другой немецкий ученый – Герман Эббингауз провел капитальные исследования по психологии памяти, процессу забывания.

Примерно в те же годы французский ученый Жан Рибо предложил изучать закономерности психической деятельности не только у здоровых, но и у душевнобольных людей, обогатив, таким образом, направления работ немецких исследователей.

Говоря о родоначальниках «личностного подхода» к изучению психической деятельности, следует упомянуть известного русского ученого Григория Ивановича Россолимо, его работу «Психологические профили. Метод количественного исследования психологических процессов в нормальном и патологическом состоянии» (1910). Им впервые употреблялись для исследования психометрические шкалы с оценкой результатов по 10-балльной системе.

Высказывания, касающиеся деонтологии и этики – неотъемлемой части клинической психологии, известны с древнейших времен.

Так, в древнеиндийском трактате «Аюверда» (в переводе – «Книга жизни», или «Наука жизни») излагается концепция медицинской этики и приводятся наставления врачу. Такие учения развивались и в Древней Греции, например в трудах знаменитого Гиппократа, что нашло отражение в «Клятве» его имени, которую непременно дают выпускники медицинских учебных заведений. «Клятва» во времена Гиппократа была направлена против шарлатанов, вымогателей и стяжателей от медицины.

Вопросам деонтологии уделяла немалое внимание в своих трудах английская медсестра Флоренс Найтингейл, основатель учения о сестринском процессе. Её именем названа медаль, присуждаемая как высшая награда за качественный уход за больными.

В XX в. пути отечественной и зарубежной психологической науки заметно разошлись. В СССР происходила постепенная подмена психологии (в частности, клинической) физиологией, и рассмотрение отдельных психических процессов, без подробных описаний их материального субстрата, грозило обвинениями в субъективном идеализме. В то же время на Западе были выдвинуты новые, зачастую противоречащие друг другу психологические концепции (Фрейда, Юнга, Адлера, Скиннера и др.). Большинство из них спорны, однако предложенные методики в клинической психологии, особенно в неврозологии и при изучении психосоматических состояний, используются до сих пор.

В конце первой половины прошлого столетия в отечественной науке появилась замечательная работа Романа Альбертовича Лурия «Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания» с четким анализом реакций пациентов на собственное болезненное состояние. Термин «внутренняя картина болезни» в ходу до сих пор.

В развитие отечественной психологии внесли исследования ученых Санкт-петербургского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева. Особого внимания заслуживают работы Владимира Николаевича Мясищева, в которых отстаивался индивидуально-личностный подход к болезни. Среди его продолжателей можно выделить такие имена, как Модест Михайлович Кабанов, Михаил Дмитриевич Карвасарский, Андрей Евгеньевич Личко (создатель методик ЛОБИ и ПДО).

Также весомый вклад в развитие медицинской психологии и психотерапии был сделан представителями московской школы, в частности, Константином Константиновичем Платоновым, также сторонником «личностного» подхода к пациенту, утверждавшим, что «предметом медицинской психологии являются личность больного, а также внешние и внутренние влияния, которые могут отразиться на психическом здоровье».

Из зарубежных работ, посвященных конкретно медицинской психологии, заслуживает особого внимания монография чешских ученых Роберта Конечного и Милана Боухала (1983), где приводится самый подробный анализ психологии больного, медицинского работника и медицинской среды.

2. Предмет, задачи и методы медицинской психологии.

Специальность "клиническая психология" утверждена приказом Министерства образования РФ № 686 от 02.03.2000г. До этого времени в отечественной литературе звучит термин «медицинская психология».

Клиническая психология является одним из ответвлений общей психологии, науки, изучающей нормальные психические процессы и личностные свойства человека.

Клиническая психология тесно связана с родственными дисциплинами, в первую

очередь, с психиатрией и патопсихологией.

Однозначного определения клинической психологии не существует. Практически в каждой известной монографии или учебнике приводятся то более, то менее отличающиеся определения (Блейхер, 1976; Конечный, Боухал, 19834 Кабанов и др., 1983; Матвеев, 1989; Волков и др., 1995; Левченко, 2000; Шкуренко, 2002; Менделевич, 2002; и др.).

По профессиональной ориентации, системе подготовки кадров и фундаментальным основам образования клиническая психология - психологическая специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению.

Практическая и научно-исследовательская деятельность специалиста направлена на повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и преодоление недугов, психологическую реабилитацию.

Объект клинической психологии - человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием.

Предметом профессиональной деятельности специалиста являются психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности.

Задачи клинической психологии:

  1. Изучение изменения отдельных психических функций при соматических и психических заболеваниях.

  2. Исследование типов личности пациентов (включая акцентуации и аномалии), определяющих реакцию пациента на болезнь. Определение и обобщение типов реакции на болезнь.

  3. Изучение психологии медработников, их взаимоотношений (врач, медсестра, младшего медперсонала).

  4. Изучение психологии лечебного взаимодействия, в том числе психологии общения с пациентом; медицинской этики и деонтологии.

  5. Изучение соматопсихических взаимоотношений и психосоматических состояний как существенных при происхождении, течении и терапии болезни.

  6. Исследование психологического профиля больных при различных заболеваниях.

  7. Изучение так называемого «девиантного» (отклоняющегося) поведения, во многом определяющего реакции пациента на окружение.

  8. Исследование возрастной клинической психологии; возраст также во многом определяет психологию больного, возможность возникновения при разных ситуациях психосоматических и невротических состояний.

  9. Изучение психологии семейных отношений, также имеющих немалое значение при возникновении болезни, влияющих на течение болезни и эффективность терапии.

  10. Психокоррекция, психотерапия, психологическое консультирование (последнее является исключительной прерогативой специалиста-психолога).

3. Разделы клинической психологии (общая и частная медицинская психология, патопсихология, нейропсихология, психологическая экспертиза, психогигиена, психопрофилактика и санитарно-просветительская работа, психологическая коррекция, психологическое консультирование и психотерапии).

Клиническая психология занимает пограничное положение между психологией и медициной, являясь одновременно областью обеих этих наук, и включает психологические аспекты теории и практики медицины, а также вопросы психологии больных. Клиническая психология служит задачам и целям медицины (диагностики, лечения и предупреждения болезней), но ее теоретические основы и методы - психологические.

Она определяет роль психологических факторов в предупреждении, возникновении и течении заболевания; изучает влияние болезней на психику; оценивает нарушения развития психики; исследует психологические проявления болезни в динамике; разрабатывает принципы и методы психологических исследований в клинике; занимается методологической и теоретической разработкой таких проблем, как мозг и психика, организм и психика, норма и патология (в рамках общей психологии).

Условно можно выделить общую и частную клиническая психологию.

Общая медицинская психология включает:

  • изучение основных закономерностей психологии больного (критерии нормальной, временно измененной и болезненной психики), психологии медицинского работника, общения медицинского работника и больного, психологического климата отделения;

  • исследование психосоматических и соматопсихических взаимоотношений в процессе болезни;

  • изучение индивидуальных особенностей человека (темперамента, характера, личности) и их изменений в процессе жизнедеятельности;

  • медицинскую деонтологию (врачебный долг, медицинская этика, медицинская тайна);

  • психогигиену и психопрофилактику.

Частная медицинская психология изучает:

  • особенности психологии конкретных больных при определенных психических и соматических заболеваниях, физических дефектах;

  • психические явления у пациентов при подготовке и проведении хирургических операций;

  • медико-психологические аспекты трудовой, военной, судебной экспертизы.

Современная психотерапия традиционно связана с клинической психологией. По мере эволюции менялась не только степень их сближения но и характер связи. Сейчас в основе их взаимодействия лежит общность понимания сущности психических болезней как заболеваний человеческого организма с выраженными нарушениями психической деятельности.

В зависимости от предмета изучения и основных задач выделяют следующие сферы клинической психологии.

Патопсихология. Это раздел клинической психологии, изучающий закономерности нарушений структуры и развития психических процессов, а также изменения психических свойств личности при разных видах патологии мозговой деятельности. Она выявляет процессы, опосредующие связь психопатологических проявлений с их патобиологическими механизмами, способствует познанию природы психических болезней и решению задач клинической практики. Если общая психология исследует закономерности формирования психических процессов, то патопсихология – закономерности их нарушения. Патопсихология изучает не только болезненные проявления, но и сохранные стороны психики.

К задачам патопсихологии относятся:

-анализ структуры психических расстройств;

-установление степени нарушения по сравнению с нормой;

-дифференциальная диагностика, например дифференциация шизофрении и психопатии, невроза и шизофрении;

-изучение особенностей личности (например, с целью выявления роли личности в развитии психогений, исследование структуры и индивидуально-типологических особенностей личности для установления патогенетических закономерностей и разработки адекватных психотерапевтических приемов, определения психотерапевтических мишеней, разработки индивидуализированных реабилитационных программ);

-оценка эффективности психофармакотерапии.

Нейропсихология. Она является разделом клинической психологии, но может быть и самостоятельной наукой. Находится на стыке трех дисциплин: психологии, неврологии и нейрохирургии. Предмет нейропсихологии – изучение локализации психических функций, соотношение психологических функциональных структур с морфологическими мозговыми макро- и микроструктурами в норме, но понимаемыми через патологию. С помощью нейропсихологии осуществляется топическая диагностика локальных поражений головного мозга, разрабатываются способы восстановления утраченных психических функций, исследуются системы головного мозга, ответственные за восприятие, расстройства речи и целенаправленной сознательной деятельности, производится моделирование психических функций.

Нейропсихология как наука довольно молода – ей чуть более сто лет. Она возникла в период борьбы локализационизма и эквипотенциализма. Сторонники последнего направления считали, что степень расстройства поведения зависит от массы пораженного или удаленного мозгового вещества. Основу современных представлений о локализации функций в коре мозга заложил французский ученый П.Брока, описавший в 1861 г. двигательный центр речи. Немецкий психиатр К.Вернике в 1873 г. обнаружил центр словесной глухоты (нарушения понимания речи). Таким образом, произошло выделение участков мозга, ответственных за определенные психические функции. В 1934 г. К.Клейст разработал локализационную карту психических функций. Однако клинические наблюдения показали, что нарушение сложных психических процессов (речи, письма, чтения, счета) может возникать при различных по местоположению поражениях коры, что послужило основой для формирования такого направления, как антилокализационизм. Принципы диагностического подхода возникли как попытка преодолеть узкий локалиционизм. Постепенно сформировались представления о динамической системной локализации психических функций (динамических структурах). Развитию этого учения способствовали труды И.П.Ухтомского и А.А.Павлова; его окончательные принципы были сформулированы И.М.Сеченовым в работе «Рефлексы головного мозга».

Психологическая экспертиза. В зависимости от сферы применения выделяют следующие ее виды:

трудовая – объективизирует жалобы больных;

судебная – изучает психологические особенности правонарушителей, мотивы преступления;

военная - оценивает соответствие особенностей психической деятельности человека требованиям современной военной техники.

С помощью экспериментально-психологических методов определяют утомляемость при различных видах труда (однообразном, динамическом, непрерывном, прерывистом, автоматизированном, творческом, моторном, сенсорном), а также структуру нарушения интеллекта (соотношение способности к усвоению нового, абстрагированию, конструктивному мышлению и ее практического использования в конкретной предметной деятельности).

Психогигиена одновременно является разделом клинической психологии и отраслью общей гигиены (от греч. psyche – душа, hygieinos – приносящий здоровье, целительный). Это наука об обеспечении и сохранении психического здоровья. Цель психогигиены – разработка системы мероприятий, направленных на формирование, поддержание и укрепление психического здоровья, обеспечивающих гармоничное развитие личности и определяет условия, необходимые для полного проявления ее положительных свойств во всех сферах деятельности, разрабатывает рекомендации по условиям труда и быта.

Выделяют следующие ее разделы:

- психогигиену семьи и брака;

- психогигиену труда и обучения (психогигиену умственного труда), ориентированную на формирование навыков умственной работы, борьбу с монотонией, решение психологических проблем руководства, создание здорового психологического климата в коллективе;

- психогигиену быта;

- возрастную психогигиену, например геронтопсихогигиену.

Неблагоприятное влияние на психическое здоровье человека могут оказать как сугубо личностные причины («биографические кризы»), так и социальные факторы. Личностные причины включают ситуации семейного (супружеские проблемы, измена, развод, болезнь и смерть супруга, другого родственника и др.) и бытового (жилищные и финансовые проблемы) характера. Среди факторов социальной среды, оказывающих деструктивное влияние на психику человека, выделяют: неблагоприятную экологическую обстановку; высокий темп жизни и урбанизацию; усложнение профессиональной деятельности; сильную загруженность (перегруженность) работой; потерю и риск потери работы; большое расстояние между работой и домом (транспортный стресс); недостаточный уровень зарплаты и экономического стимулирования.

Психопрофилактика направлена на предотвращение рецидивов болезней, сокращение длительности обострений, предупреждение перехода заболеваний в хроническую форму, социальную, психологическую, трудовую реабилитацию и реадаптацию пациентов. Психопрофилактика подразделяется на первичную, вторичную и третичную психопрофилактику, каждая из которых имеет соответствующие задачи.

Первичная профилактика – это предупреждение психических заболеваний. Она включает проведение психогигиенических мероприятий; создание здорового психологического климата на производстве; обучение психогигиеническим навыкам. Эффективность первичной профилактики определяется по показателю снижения заболеваемости и зависит от возможности устранения этиологических факторов заболеваний. Например, нормализация микросоциальных обстоятельств и профилактика психоэмоционального стресса может предупредить развитие пограничных психических расстройств. Ведущая роль в обеспечении первичной психопрофилактики принадлежит научно0исследовательским и внебольничным учреждениям, которые с помощью эпидемиологических и других методов изучают этиологические факторы и определяют контингент риска.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение хронизации психической болезни; ее эффективность оценивают по показателю болезненности.

Третичная психопрофилактика ориентирована на социально-трудовую реабилитацию больных, предупреждение рецидивов имеющихся заболеваний, потери трудоспособности, инвалидности. Этот вид профилактики оценивается по динамике нетрудоспособности.

Санитарно-просветительная работа – это лечебно-профилактическая деятельность, целью которой является привлечение населения как к индивидуальной профилактике и участию в терапевтических мероприятиях, так и к более широкой общественной профилактике, т.е. прежде всего к созданию здоровой жизненной среды.

К важнейшим направлениям санитарного просвещения относятся:

- психическая гигиена;

- профилактика неврозов;

- половое воспитание;

- охрана здоровья матери и ребенка.

Выделяют две формы санитарного просвещения:

  1. коллективную, направленную на широкие слои населения, на здоровых лиц как в общем, так и целенаправленно (на определенные группы населения: например, на работников вредного производства, больных с каким-то определенным заболеванием, пациентов одного отделения стационара);

  2. индивидуальную, которая носит характер короткой беседы с одним больным и/или его родственниками. Индивидуальное санитарное просвещение сопровождает весь лечебный процесс.

Санитарное просвещение во всех формах в различной степени способствует профилактике определенных болезней и их рецидивов.

Оно полезно в тех случаях, когда имеет конструктивный характер, т.е. ориентировано на пропаганду путей выздоровления, а не на запугивание. При этом важную роль играют качество психологического контакта и личностные характеристики медицинского работника, поскольку его вредные привычки и взгляды могут вступать в противоречие с целями санитарно-просветительной работы. Например, человек, имеющий табачную зависимость, будет малоубедителен в пропаганде воздержания от курения.

Психологическая коррекция – это направленное воздействие на психологические структуры с целью обеспечения нормализации функционирования индивида.

Этот термин получил распространение в начале 70-х годов прошлого века. С формальной точки зрения сейчас принято считать, что врач занимается психотерапией, а психолог – психологической коррекцией. Появились также и другие термины: «неврачебная психотерапия», «внеклиническая психотерапия», «психологическая психотерапия». Однако вопрос о соотношении понятий «психотерапия» и «психологическая коррекция» остается открытым, и в настоящее время можно лишь сформулировать две новые точки зрения на данную проблему. Первая из них заключается в признании полной идентичности этих терминов. Но при этом не учитывается, что психологическая коррекция как целенаправленное психологическое воздействие реализуется не только в медицине в области психопрофилактики, лечения и реабилитации, но и в других сферах человеческой практики: например, в педагогике, организации труда. Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики, причем ее значение особенно возрастает при осуществлении вторичной и третичной профилактики. Психологическая коррекция направлена на решение следующих задач:

- разработка психологических основ психотерапии;

- повышение эффективности реабилитации, которая представляет собой систему государственных, социально-экономических, медицинских, психологических и педагогических мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности, на возвращение больных и инвалидов в общество и привлечение их к общественно полезному труду.

Психологическое консультирование – это помощь человеку в поиске путей решения возникающих у него проблем психологического характера. В настоящее время оно широко используется в различных сферах человеческой практики: например, школьное, профессиональное, организованное консультирование. Все эти виды психологической помощи основаны на знаниях об особенностях социально-психологических аспектов взаимодействия, групповой динамики и т.п. Существуют три основных подхода в консультировании:

1) проблемно-ориентированное консультирование, основывающееся на анализе сущности и внешних причин проблемы и путей ее разрешения;

2) личностно-ориентированное консультирование, направленное на исследование индивидуальных, личностных причин конфликтных ситуаций и способов предотвращения их в будущем;

3) консультирование, ориентированное на выявление проблемы.

Очевидно, что личностно-ориентированное консультирование по своей направленности близко к психотерапии. Определение психотерапии как работы с больными и как консультирования со здоровыми нельзя считать удовлетворительным. Например, психологическое консультирование применяется у беременных с неврозоподобными расстройствами, у больных с органическими заболеваниями, у лиц, имеющих серьезные личностные расстройства. При этом оно содержательно ничем не отличается от психотерапии. Сходство психотерапии и психологического консультирования заключается в том, что они используют психологические средства воздействия; применяются для профилактики и лечения; имеют своей целью достижение позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах; содержат в качестве своей научной основы психологические теории; нуждаются в эмпирической проверке; осуществляются в профессиональных рамках.

Некоторые авторы считают: существует ряд различий между психотерапией и консультированием, так как психологическое консультирование – это процесс, ориентированный на профилактику, а его задача – научить людей оказывать помощь самим себе, стать своими собственными консультантами. Различие между психотерапией и психологическим консультированием также видят в том, что психотерапия делает акцент на личностное реконструирование, а консультирование – на помощь человеку в лучшем использовании ресурсов и улучшения качества жизни. В отличие от психотерапии большую часть информации, полученной при консультировании, проявляется в сознании пациента в периоды, когда он пытается помочь себе самостоятельно.

Таким образом, психотерапия и психологическое консультирование могут рассматриваться как виды психологического вмешательства, направленные на достижение позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах, и различаются по следующим признакам:

функциям: психотерапия используется главным образом для лечения, в то время как психологическое консультирование - преимущественно для профилактики и развития;

средствам воздействия: информирование при консультировании различные терапевтические приемы при психотерапии;

целям: психотерапии направлена на личностные изменения, ее консультирование – на помощь человеку в использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни;

продолжительности воздействий: консультирование может ограничиться одной встречей, психотерапия же предполагает, как минимум, несколько сеансов;

времени изменений: при консультировании – по его окончании, при психотерапии – в ее процессе;

степени самостоятельности пациента: при консультировании изменения происходят без сопровождения консультанта, а в психотерапии – при участии психотерапевта.

При психологическом консультировании используются различные теоретические подходы (например, психодинамический). Вне зависимости от теоретической ориентации специалиста можно выделить следующие основные задачи психологического консультирования:

- эмоциональную поддержку и внимание к переживаниям клиента;

- повышение психологической компетенции клиента;

- изменение отношения к проблеме (из тупика к выбору решения);

- повышение психологической толерантности;

- развитие реалистичности и целостности мировоззрения;

- повышение ответственности пациента и его готовности к творческому освоению мира.

Этапы психологического консультирования.

  1. Установление контакта.

  2. Предоставление клиенту возможности выговорится (иногда это способствует тому, что человек начинает лучше понимать проблему и самостоятельно находить пути для ее решения).

  3. Оказание клиенту эмоциональной поддержки и объяснение его проблемной ситуации.

  4. Совместное с клиентом решение проблемы.

  5. Заключение динамического контракта (объяснение организационных аспектов и доли ответственности клиента, коррекция нереалистических ожиданий пациента).

  6. Определение регистра возможных решений проблемы (консультант предлагает свой профессиональный и жизненный опыт только после того, как клиент предложил 2-3 возможных решения).

  7. Выбор оптимального, с точки зрения пациента, решения.

  8. Закрепление мотивации и способов реализации выбранного решения.

  9. Завершение консультирования с предоставлением пациенту права повторного обращения при необходимости или назначение впоследствии поддерживающей встречи.

4. Основные методы клинической психологии (клиническое интервью, беседа с пациентом, наблюдение, изучение продуктов психической деятельности, психологический эксперимент, тестирование).

Клиническое интервью это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни и структуры проблемы пациента, а также способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта психолога и клиента.

Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психического состояния. Существенным для интервью считается также психологическая поддержка клиента (пациента).

Беседа и анализ анамнестических сведений. Беседа с пациентом является одновременно инструментом и формирования, и поддержания психологического контакта. Она, как правило, сопутствует экспериментальному исследованию, поэтому должна быть направлена на формирование у пациента адекватного отношения к диагностической процедуре и мотивации самопознания, его мобилизацию на выполнение методик. В процессе беседы психолог не только получает необходимые ему сведения, но и оказывает на больного психокоррекционное воздействие, результаты которого, полученные по механизму обратной связи, представляют ценную диагностическую информацию. Метод беседы относится к диалогическим (интерактивным) техникам, которые предполагают вступление психолога в непосредственный вербальный и невербальный контакт с обследуемым. Это требует использования специальной технологии проведения беседы, предполагает наряду с другими составляющими контроль самим исследователем собственного состояния и умение расположить к себе собеседника, что возможно, если психолог понимает состояние пациента, безусловно, положительно оценивает и принимает его, ведет себя естественно (аутентично). Метод беседы заключается в анализе факторов психической деятельности человека, собранных в процессе непосредственного контакта с больным.

Чтобы клиническая беседа дала желаемый результат, надо предварительно наметить цель и основные вопросы беседы. Все формулировки должны быть понятны больному. Необходимым условием успеха беседы является непринужденная обстановка, которая помогает пациенту искренне отвечать на поставленные вопросы. Больного не рекомендуется прерывать, а при случае нужно корректно задать дополнительные вопросы, проясняющие картину болезни. В процессе беседы исследователь получает анамнестические сведения о жизни пациента, его трудовой деятельности, взаимоотношениях с окружающими, о причинах, с которыми сам больной связывает свое заболевание. Выясняется отношение больного к факту заболевания: преувеличение его тяжести или отсутствие адекватности осознания болезни.

Во время беседы определяют наличие или отсутствие характерных психологических признаков и на этом основании описывают психический статус (состояние) больного. Анамнез подразделяется на субъективный (то, что рассказывает о себе сам больной) и объективный (то, что сообщают о больном окружающие родственники, друзья, сослуживцы). Эти сведения дополняют друг друга, и факты анамнеза получают объективную значимость.

Наблюдение – это метод сбора первичной информации об изучаемом объекте путем непосредственного восприятия и прямой регистрации фактов, значимых для целей исследования. С помощью метода наблюдения изучают психические процессы (память, мышление, внимание), психические свойства личности (темперамент, характер, способности), психические состояния (тревогу, депрессию). При использовании этого метода изучение психических явлений осуществляется в естественных жизненных условиях. Он отличается от естественного эксперимента тем, что психолог находится в позиции пассивного наблюдателя и вынужден ждать, когда повторно сможет наблюдать интересующее его явление. Основное преимущество метода наблюдения перед другими психологическими методами состоит в том, что он не нарушает нормальное протекание изучаемого психического явления. Наблюдение можно считать методом психологического исследования лишь тогда, когда оно не ограничивается констатацией фактов и одним лишь их описанием, а становится основой научного объяснения психологической природы этих явлений и их взаимосвязи с другими процессами.

Существует несколько видов наблюдения. Самонаблюдение – анализ своих действий и чувств, оценка своего отношения к другим людям и их отношение к себе. Внешнее наблюдение – это наблюдение со стороны. Свободное наблюдение не имеет заранее установленных рамок и программ, а стандартизированное, напротив, заранее определено и ведется по четкой программе. Включенное наблюдение предполагает личное участие психолога в исследовании, когда он превращается в бомжа, религиозного фаната и т.д. При скрытом наблюдении можно наблюдать человека незаметно.

При использовании метода изучения продуктов психической деятельности об особенностях личности больного судят по таким материалам, как его сочинения, рисунки и т.д. Данный метод часто применяют в психиатрических больницах и психологических лабораториях.

Эксперимент – это метод, предполагающий активное вмешательство исследователя в деятельность участника эксперимента с целью создания условий для проверки какой-либо гипотезы.

Психологический эксперимент представляет собой модель жизненной ситуации, которая способна выявлять (объективировать) особенности как отдельных психических функций, так и личностных свойств, установок, мотивов деятельности пациентов. Создаются условия, в которых могут отчетливо выявляться особенности психики больного, интересующие специалиста. Проведение эксперимента в клинике отличается от экспериментально-психологического исследования здоровых людей. Болезнь накладывает отпечаток на темп и другие динамические характеристики психической деятельности, на понимание смысла вопросов и отношение пациента к процедуре исследования. Психолог должен учитывать взаимосвязь этих факторов.

Эксперимент в психологии всегда предполагает участие людей, что создает дополнительные морально-этические проблемы. Во-первых, над людьми можно экспериментировать только с их согласия. Во-вторых, эксперименты, которые могут нанести вред, вообще нельзя ставить. В-третьих, ход и результаты эксперимента существенно зависят от того, как понята цель участниками, где, когда и кем проводится эксперимент, как ведет себя экспериментатор и т.д. В связи с этим эксперимент применяют гораздо реже, чем другие методы.

Эксперимент может быть лабораторным, когда он протекает в специально созданных условиях, а действия участников определяются инструкцией; естественным, когда изучение осуществляется в естественных условиях (например, развитие слепоглухонемых детей); констатирующим, когда изучаются психологические явления; формирующим, если в его процессе развиваются определенные психологические качества участников эксперимента.

Тестирование это стандартизированный и специализированный метод психодиагностики, с помощью которого можно получить количественную или качественную характеристику изучаемого явления. Тестирование дает возможность быстро оценить психическое явление и/или уровень его развития у пациентов. Получаемые с помощью теста количественные показатели сопоставляют с результатами, полученными при применении этого же теста у многих людей с учетом возраста, образования и т.д.

Психодиагностика – процедура оценки индивидуально-психологических свойств личности.

Различают тест-задание, предполагающий оценку психологических качеств человека на основе того, что он делает; тест-опросник, основанный на системе заранее отобранных и проверенных с точки зрения их валидности (пригодности) и надежности вопросов; проективный тест, который можно использовать для изучения процессов, не осознаваемых человеком.

5. Понятие здоровья. Основные критерии здоровья. Связанное со здоровьем качество жизни (SF-39).

В 1948 г. Всемирная организация здравоохранения определила здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или неспособности». В медицине формируется убеждение, что хорошее состояние здоровья и благополучие индивидуума являются отражением его психологической, социальной и физической адаптации.

Помимо анализа традиционных показателей здоровья населения, таких, как заболеваемость и смертность, идет поиск новых способов оценки эффективности здравоохранения. На современном этапе развития медицины все более актуальной становится проблема не просто «выживания» больного, но и качества его жизни. В настоящее время проводится некоторая аналогия между категорией «качество жизни» и понятием «здоровье», когда качество жизни понимается как некая гармония внутри человека и между человеком и миром, к которой стремится больной, врач и общество.

Изначально идея качества жизни была призвана способствовать процессу гумманизации современного общества как философская категория, отражающая степень удовлетворения потребностей индивида. В социологии качество жизни – это категория, характеризующая оценку степени удовлетворения потребностей, показатели содержательности труда и досуга, удовлетворенности ими, уровня комфорта в труде и быту, качества питания, одежды и предметов обихода, качества жилья, жилой и окружающей среды вообще, качества функционирования социальных институтов, сферы обслуживания, уровень удовлетворения потребностей в общении, знаниях, творчестве. Они трактуют качество жизни как тождественное укладу, уровню, стилю и образу жизни, другие рассматривают качество жизни и уровень жизни как взаимопротивоположные понятия (чем выше уровень жизни, тем ниже качество жизни, и наоборот), третьи сводят его к выраженности стрессовых ситуаций или качеству окружающей среды.

С 70-х годов XX столетия понятие «качество жизни» внедряется в мировую медицину, начинают активно разрабатываться медицинские аспекты этой проблемы – качество жизни связанное со здоровьем.

Выделяют субъективную и объективную оценку качества жизни, взаимодополняющие друг друга.

Под объективным способом измерения качества жизни подразумевается его оценка другим человеком (экспертом), как правило, врачом или психологом. Объективные показатели качества жизни человека включают уровень его благосостояния, трудоспособность, физическую активность и др.

Субъективный способ базируется на самооценке. Субъективная составляющая качества жизни отражает удовлетворенность индивида своей жизнью, а также его эмоциональное состояние, что сближает эту категорию с понятием внутренней картины болезни как совокупности переживаний и ощущений больного, его эмоциональных реакций на болезнь и лечение, а также определенных представлений о заболевании.

Качество жизни формируется под влиянием совместного воздействия соматических и психологических факторов, в частности тяжести и особенности течения заболевания, личностных характеристик больных.

В качестве примера оценки качества жизни у больных с соматическими заболеваниями можно привести нозонеспецифический опросник SF-36. этот опросник позволяет проанализировать удовлетворенность больных уровнем своего физического, психического и социального функционирования с помощью нескольких шкал.

1. Физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует физические нагрузки, такие, как самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей, наклоны и др.

2. Влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу и выполнение будничной деятельности).

3. Интенсивность боли и ее ограничивающее влияние на способность заниматься нормальной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

4. Общее состояние здоровья – оценка пациентом состояния своего организма в настоящий момент и перспектив лечения; сопротивляемость болезни.

5. Витальность, или жизнеспособность (прилив жизненных сил), которая подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессоленным.

6. Социальное функционирование – степень, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

7. Влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование – предлагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой обычной повседневной деятельности, включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества.

8. Оценка психического здоровья, которая характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

9. Сравнительная оценка состояния своего здоровья по отношению к тому, которое было год назад. Отражает прогностическую оценку перспектив лечения.

Рекомендуется использование показателей качества жизни в следующих случаях:

- для решения вопроса о выборе метода лечения, когда терапевтические цели взаимно исключают друг друга и стоит выбор между качеством или количеством жизни больного, как например, в случае заместительной терапии;

- для своевременного диагностирования нарушений в личностной и межличностной сфере пациентов, возникших в связи с болезнью;

- при оценке эффективности клинических испытаний и деятельности различных служб здравоохранения;

- для оценки успешности лечения хронических заболеваний наряду с традиционными показателями (выживаемость, частота госпитализации, инвалидизация больных и пр.);

- как интегральный показатель эффективности лечения и реабилитации.

Прогнозируется возможность использования качества жизни и в других целях, например для оценки степени тяжести состояния больного, в частности в динамике прогрессирования болезни, а также для проведения экспертизы нетрудоспособности.

6. Основные направления современной психологии. В настоящее время существуют 5 основных подходов к изучению психики человека: бихевиоризм, гештальтпсихология, психоанализ, гуманистическая психология, когнитивная психология.

Бихевиоризм. Основоположник – американский психолог Джон Уотсон (J.B. Watson; 1878-1958). Предложенная им схема S-R означает, что каждой ситуации (или стимулу S) соответствует определенное поведение (или реакция R). Он считал, что с помощью этой схемы можно объяснить любую деятельность человека, а понятия, связанные с сознанием, следует исключить из научной психологии.

Довольно скоро стала прослеживаться ограниченность этой схемы для объяснения поведения. Как правило, S и R находятся в таких сложных взаимоотношениях, что непосредственную связь между ними установить не удается. Введение Толменом в 1948 г. промежуточной переменной I (психические процессы данного индивида, зависящие от его наследственности, прошлого опыта и природы стимула) преобразовало схему в S-I-R.

Приверженцы бихевиоризма полагают, что поведение в основном является условно-рефлекторным и складывается в результате научения, т.е. закрепления определенных реакций на определенные раздражители. В результате поощряемые поступки совершаются чаще, а наказуемые реже. Например, если вы получаете 100 рублей всякий раз, когда приходите на занятия в чистом отглаженном халате, то весьма вероятно, что вскоре постоянно будете выглядеть опрятно, и наоборот.

Бихевиоризм является психологической основой поведенческой психотерапии и поведенческого направления в медицине. В данном контексте здоровье и болезнь рассматриваются как результаты того, чему человек научился или не научился в жизни. В соответствии с этим цель поведенческой психотерапии – устранение патологического симптома путем замены неадаптивных способов поведения адаптивными в процессе научения.

Гештальтпсихология. Слово «гештальт» не имеет точного эквивалента ни в русском, ни в английском языке. Очень приблизительно его смысл в зависимости от контекста может передаваться словами «образ», «форма», «структура», «организованное целое», поэтому в психологических текстах «гештальт», как правило, не переводится.

Основное положение гештальтпсихологии – явление как целое есть просто сумма его частей. Человеческое поведение, разбитое на отдельные компоненты, теряет смысл. Отдельно взятая часть никакого представления о целом не дает. Последователи гештальтпсихологии стараются убедить бихевиористов, что структурная организация поведения в целом играет более важную роль, чем отдельные поступки.

Одно из центральных понятий гештальтпсихологии – отношение между фигурой и фоном. Это и другие понятия гештальтпсихологии нашли отражение в гештальттерапии, созданной психологом и психотерапевтом Перлсом (F.S. Perls).

В понимании Перлса фигура выступает в качестве доминирующей потребности. В качестве фигуры (гештальта) могут быть желание, мысль, чувство, которые преобладают в данный момент. Как только потребность удовлетворяется, гештальт завершается, теряет свою значимость, отодвигается на задний план – фон, уступая место новому гештальту.

Иногда потребность удовлетворить нельзя. В таком случае гештальт остается незавершенным, а потому не может быть отреагирован и не может уступить место другому. В последующем это становится причиной многих проблем. Например, если человек сразу же не выразит свой гнев или агрессию, то в последующем эти чувства не исчезнут, а будут проявляться в других формах.

Цель гештальттерапии – помочь пациенту осознать свою потребность, сделать ее более четкой (сформировать гештальт) и, в конечном счете, удовлетворить ее.

Быть самим собой, реализовывать свои, а не навязанные извне потребности – это путь здоровой личности.

Психоанализ. Основоположник – австрийский психиатр Зигмунд Фрейд.

В душевной жизни Фрейд выделяет 3 уровня: сознание, предсознание и бессознательное. Бессознательное и предсознание отделены от сознательного «цензурой». «Цензура» вытесняет в область бессознательного неприемлемые для личности мысли, чувства, понятия (например, привязанность мальчика к матери, сопровождающаяся враждебностью к отцу), а также оказывает сопротивление бессознательному, стремящемуся проявиться в сознании.

К бессознательному относятся многие инстинкты, вообще недоступные сознанию, а также вытесненные «цензурой». Эти мысли и чувства не утеряны, а просто не допускаются к воспоминанию и потому проявляются в сознании не прямо, а окольными путями – в обмолвках, описках, ошибках памяти, сновидениях, неврозах.

Предсознание – часть бессознательного, которая может стать сознанием.

Фрейд считал, что только 1/7 часть психической жизни осознается, а остальные 6/7 проявляются в навязчивостях, смутных тревогах, страхах, снах и т.д. В нижней части «айсберга» находятся основные запасы психической энергии, побуждения, инстинкты. Большое разнообразие инстинктов Фрейд пытался свести к двум группам: поддерживающие жизнь (сексуальные) и разрушающие жизнь (деструктивные).

Инстинктам, поддерживающим жизнь, присуща сексуальная энергия – либидо (лат. желание), деструктивным инстинктам – агрессивная энергия. Наша психическая жизнь является результатом взаимодействия и взаимовлияния этих энергий.

Психоаналитик всегда пытается понять процессы помещения либидозной и противоположной ей энергии в различные сферы психической деятельности человека и перераспределить их. Обнаружение и канализация психической энергии – одна из основных проблем понимания личности.

Анализируя динамику развития индивида, Фрейд выделил следующие стадии психосексуального развития: от рождения до 1 года – оральная стадия; от 1 года до 3-4 лет – анальная стадия; с 3-4 лет до 5-6 лет – фаллическая стадия; с 6 лет до начала полового созревания – латентный период; стадия половой зрелости – генитальная стадия. При нормальном развитии личности сексуальные представления полностью вытесняются в сферу бессознательного, а соответствующие им образы сублимируются, т.е. переориентируются с социально неприемлемых на допустимые. Нередко вытеснение представлений совершается не полностью. Происходит фиксация на одной из стадий, проявляющаяся, например, в привычке грызть ногти, курить, мастурбировать; в формировании чрезмерной аккуратности, упрямства. Могут изменяться сексуальные предпочтения.

В структуре личности Фрейд выделяет Ид, Эго, супер-Эго (Оно, Я, сверх-Я). Ид – это первоначальная, центральная часть личности, служит источником энергии для всей личности и вместе с тем целиком бессознательно. Фрейд сравнивает Ид со слепым и глухим диктатором с неограниченной властью, который может властвовать через посредников. Эго развивается из Ид. эго находится под постоянным воздействием внешних (средства) и внутренних (Ид) импульсов. Постепенно развиваясь, Эго приобретает контроль над требованиями Ид. Супер-эго развивается из Эго и является его судьей и цензором. Это хранилище выработанных обществом установок и норм поведения.

Основная цель взаимодействия трех систем – поддерживать или восстанавливать при нарушении оптимальный уровень психической жизни индивида. Поскольку требования к Эго со стороны Ид, супер-Эго и окружающей среды порой несовместимы, индивид может перманентно пребывать в ситуации конфликта. От испытываемого при этом напряжения Эго оберегает себя с помощью защитных механизмов. К ним относятся вытеснение, сублимация, проекция, отрицание, рационализация, реактивные образования, изоляция, регрессия.

Психоанализ как психотерапевтический метод имеет своей целью помочь пациенту осознать причину своих внутренних конфликтов с помощью высказывания свободных ассоциаций и их интерпретации психоаналитиком.

В настоящее время широкое распространение получила психоаналитическая терапия, которая основана на принципах и методах классического психоанализа, но менее интенсивна и направлена на самопознание пациентом своей внутренней психической жизни.

Гуманистическая психология. Возникла в США благодаря трудам Карла Роджерса (С. Rogers) и Абрахама Маслоу (A. Maslow). Психологи этого направления считают, что каждый человек может достичь максимально полной реализации своих способностей, если ему предоставить возможность самому выбирать судьбу и направлять ее.

По Роджерсу, в каждом человеке заложено стремление полностью реализовать себя, и он наделен необходимыми для этого силами, но воспитание и общественные нормы часто принуждают его принимать иные ценности.

Маслоу, создавший иерархию потребностей, полагал, что возможности людей удовлетворят свои основные потребности очень часто бывают ограниченными. «Можно считать, что более 90% людей останавливаются на уровне поисков защищенности и хорошего отношения, поглощающих всю их энергию». Это препятствует удовлетворению потребностей более высокого уровня, таких, как самоуважение самоактуализация.

Маслоу полагал, что лишь самоактуализирующаяся личность может быть признана подлинно здоровой. Стремясь выделить объективные показатели самоактуализации, он составил объективные показатели самоактуализации, он составил перечень характеристик самоактуализирующихся людей, на основе которого можно получить портрет здоровой личности и наметил пути, на которых можно достичь самоактуализации.

Гуманистическая психотерапия является одним из трех основных направлений современной психотерапии. Представители этого направления склонны видеть человека существом прирожденно активным, повышающим свои возможности, с почти безграничной способностью к позитивному росту. патология понимается как результат блокирования возможностей удовлетворения потребностей: «Неврозы – ошибки личностного развития». Усилия психотерапевта направлены на личностный рост, а не просто на лечение болезни.

Когнитивная психология (англ. cognition - познание) – направление в психологии, в котором основное внимание уделяется познавательной деятельности и внутренним мыслительным процессам. Когнитивных психологов интересует, каким образом мы думаем, вспоминаем, формируем наши представления о себе и окружающем мире. В настоящее время когнитивная психология изучает сновидения, гипноз, медитацию, а также воздействие различных лекарственных препаратов на процесс мышления.

Основные задачи когнитивной психотерапии – осознание пациентом неадекватных способов переработки информации и замена их адекватными. Чтобы психотерапия была успешной, пациент должен в общем принять базисное положение когнитивной психотерапии: «Если мы хотим поменять чувства, надо изменить вызвавшие их идеи».

Электизм. Как подчеркивалось выше, каждое из направлений (бихевиоризм, гештальтпсихология, психоанализ, гуманистическая психология, когнитивизм) имеет собственное представление о психике человека, ее происхождении и формировании. Это вызывало множество конфликтов между школами, но сейчас споры затихают. По существу все больше и больше психологов избирают электический подход, используя наиболее подходящие методы для конкретной ситуации.

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

  1. Клиническая психология / Под ред. М.Перре, У.Бауманна. - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2003. - 1312 с.

  2. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.

  3. Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Учебное пособие по медицинской психологии. - М.: Медицина, 1976. - 320 с.

  4. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: Учебник. -2-е изд., доп. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 864 с.

  5. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. - М.: МЕДпресс, 1998. - 592 с.

  6. Хомская Е.Д. Клиническая психология и нейропсихология: целое или часть ? // Вопросы психологии. - 2003. - № 5. - С.33-46.

ЛЕКЦИЯ № 2. ПСИХОЛОГИЯ СОМАТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО. ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА.

1. Понятие о психосоматической медицине.

2. История психосоматического учения. Поведение типа «А» и типа «В». Концепция профиля личности, концепция алекситимии. Биопсихосоциальная концепция психосоматических расстройств.

3. Психосоматические и соматопсихические взаимоотношения. Психосоматические реакции, психосоматические нарушения (конверсионные и функциональные синдромы) и собственно психосоматические заболевания.

4. Личность как основа психосоматической патологии.

1. Понятие о психосоматической медицине. Психосоматическая медицина (психосоматика) – это а) направление клинической психологии, которое занимается изучением влияния психических факторов на возникновение и течение соматических заболеваний б) метод лечения психосоматических заболеваний.

В переводе с греческого: «psyche» - душа, «soma» - тело. Термин «психосоматика» предложен в 1818 г. врачом Иоганном Августом Хейнротом. В противоположность этому Якоби в 1822 г. ввел термин «соматопсихический», подчеркивая приоритет телесного в возникновении некоторых заболеваний.

Платон писал: «…тело нельзя лечить без души. Ибо от души идет все: как доброе, так и злое, как на тело, так и на всего человека…. А душа должна лечиться особыми целебными разговорами…». Сократ говорил: «Подобно тому, как нельзя лечить глаз, не леча голову, а голову – не леча тело, так нельзя лечить тело, не леча душу».

Однако, несмотря на значительный интерес к психосоматике, ее понятийный аппарат остается недостаточно разработанным, двойственным. Границы психосоматической медицины четко не определены.

2. История психосоматического учения. Концепция профиля личности, концепция алекситимии. Поведение типа «А» и типа «В». Биопсихосоциальная концепция психосоматических расстройств. Толчком для развития психосоматических взглядов послужила разработка психоаналитической концепции З.Фрейда (1897), когда внимание исследователей было привлечено к роли бессознательного в организации психической активности человека. Классический психоанализ как теоретическая база психосоматических представлений открыл для клиницистов защитные механизмы личности и сопротивление. Стал возможен методический доступ к бессознательному.

Последователи психоаналитического направления Георг Гроддек (1886-1934), Смит Эли Джеллиффе (1866-1945) развили эту идею, выдвинув понятие органных неврозов, которое критиковалось многими в дальнейшем, поскольку невроз как психическое расстройство не может быть связан с каким-либо определенным органом. Поэтому термины «невроз сердца» и «невроз желудка» сейчас рассматриваются как некорректные.

Другой психоаналитик Феликс Дойч (1884-1964) предложил использовать понятие «психосоматические заболевания», которое получило всеобщую поддержку.

Несколько десятилетий психоаналитическая школа оставалась пионером в области психосоматики. При этом психологические объяснения природы психосоматических расстройств не всегда выглядели достаточно надежными и обоснованными. Так, коллега Фрейда М.Шур (1897-1969) заметил, что взрослые и дети по-разному реагируют на блокаду имеющихся потребностей. Дети склонны проявлять свое недовольство изменением физических параметров (температуры тела, повышение давления, пищевое расстройство), а взрослые выработали сложную систему эмоциональных и поведенческих реакций. Таким образом, Шур считал психосоматические заболевания формой регресса, т.е. обращения к более примитивным, детским формам реагирования.

Важные подтверждения идей психологов были получены физиологами. Так, открытое И.П. Павловым явление условного рефлекса показало, что посредством воспитания можно влиять на соматические функции (слюноотделение, выработку желудочного сока). В дальнейшем на модели экспериментальной астмы у морских свинок было продемонстрировано, что приступы астмы могут быть спровоцированы условным раздражителем – звуковым сигналом (Петцольд Е., Рейнделл А., 1977).

Вскоре Уолтер Б. Кеннон (1871-1945) подробно описал изменения в работе соматических органов, наблюдаемые в ситуации экстремальной нагрузки. Он показал, что выброс ряда гормонов (в первую очередь надпочечниками) приводит к повышению артериального давления, учащению сердечных сокращений, повышению уровня глюкозы в крови. Все эти изменения готовят организм к тому, чтобы выжить в экстремальной ситуации, т.е. суметь победить в сражении или убежать от погони («fight or flight»). Однако, как оказалось, эмоциональное напряжение само по себе вызывает описанные изменения даже в том случае, когда ситуация не предполагает ни борьбы, ни бегства. Так, Кеннон обнаружил глюкозу в моче у запасных игроков, не участвующих в спортивных состязаниях, а также у ряда активных болельщиков. Глюкозурия была обнаружена также у студентов во время экзамена, что было расценено как проявление эмоции страха.

Основываясь на работах Кеннона, Ганс Селье разработал общую теорию стресса и общего адаптационнго синдрома. Он доказал, что главными звеньями регуляции процессов адаптации являются мозг и эндокринная система (гипоталамус, гипофиз, кора надпочечников, щитовидная железа), что существуют универсальные, не зависящие от вида стрессорного фактра механизмы приспособления к нагрузкам и перегрузкам. Работа этих механизмов приводит к различным последствиям в зависимости от силы и продолжительности стресса. Г. Селье выделил 3 фазы адаптационного синдрома: 1) реакция тревоги; 2) стадия сопротивления; 3) стадия истощения. Так, защитное повышение артериального давления, гиперглюкоземия, анурия, нарушение работы кишечника, лейкоцитоз и ацидоз как проявления реакции тревоги бывают обратимы и кратковременны. В стадии сопротивления они исчезают, так как организм путем чрезмерных усилий пытается восстановить гомеостаз. В фазе истощения происходит окончательный слом защитных механизмов. У животных в этой стадии Селье наблюдал гиперплазию коры надпочечников, сморщивание (или атрофию) вилочковой железы и лимфотических узлов, появление изъязвлений желудочно-кишечного тракта.

Основной идеей Селье было то, что острые воздействия самого различного характера (холод, токсины, травмы и пр.) приводят к одинаковым последствиям. Для сторонников же психосоматической медицины было принципиально важным выяснить роль именно эмоциональных факторов в генезе телесных недугов. Поскольку описанные Селье формы острого реагирования на стресс у людей практически не встречаются, так как в большинстве случаев в основе психосоматических расстройств лежат длительные скрытые конфликтные ситуации. Интересно также и то, что данные физиологов говорят о том, что соматические проявления последствий стресса, практически однотипны у разных организмов, в то время как клиницисты описывают множество несхожих заболеваний, обусловленных стрессом.

Было предложено несколько вариантов объяснения этого противоречия.

Альфред Адлер предполагал, что различия в проявлениях психосоматических заболеваний объясняются тем, что при воздействии стресса повреждается тот орган, который является «точкой наименьшего сопротивления» (locus minoris resistentiae). Такая подверженность болезни может быть связана с наследственной предрасположенностью, особенностями дородового развития, повреждениями органа вследствие перенесенных ранее заболеваний, травм, инфекций, возбужденным состоянием органа непосредственно в момент стресса.

Несколько иного подхода придерживался Франц Александр (1891-1964), который считал, что каждому психосоматическому заболеванию соответствует определенный тип внутриличностного конфликта. Так, язвенная болезнь объяснялась как блокада потребности в опеке, заботе, насыщении (оральная личность), т.е. больной, как птенец, ожидающий корма, страдает от выделяющихся пищеварительных соков. Гипертоническая болезнь считалась последствием активного преодоления внутренней агрессии. Человек, как готовый к извержению вулкан, как бы наполняется внутренней энергией, которой нет выхода вовне и т.д. Хотя данные описания имеют некоторые подтверждения на практике, они кажутся слишком категоричными и тенденциозными.

Интересен подход Флендерс Данбар (1902-1959), которая обнаружила связь между личностными чертами и некоторыми психосоматическими заболеваниями.

Таблица 1.

Наиболее известные психосоматические расстройства и личностные типы, с ними связанные

Заболевание

Личностный тип

1.Ишемическая болезнь

сердца и инфаркт миокарда

2.Гипертоническая болезнь

3.Атопическая бронхиальная

астма

4.Язвенная болезнь

5.Язвенный колит

6.Хронический полиартрит

7.Мигрень

8.Кожные заболевания, зуд

Активный, порывистый, стремящийся к соперничеству и самореализации, много времени уделяет работе, нетерпелив, настойчив в достижении целей, завоевывает авторитет.

Сдержанность и упорядочность, внутреннее чувство раздражения умело скрывается и не проявляется ни в словах, ни в мимике; стремление избежать любых конфликтов и выяснения отношений.

Мягкость, потребность в опеке, материнской ласке, зависимость от лидера, капризность в сочетании с боязнью показаться слабым и зависимым.

Внутреннее напряжение, раздражение по поводу несоответствия ситуации и внутреннего самочувствия собственному идеалу, неспособность получать удовольствие от жизни, завистливость и обидчивость.

Опрятность, стремление к порядку, пунктуальность, застенчивость, склонность к навязчивостям и интеллектуальной деятельности.

Терпимость, невзыскательность, старательность, добросовестность, забота об окружающих, нежелание беспокоить людей понапрасну.

Педантичность, высокий контроль над эмоциями, честолюбие, стремление к доминированию.

Потребность в физической ласке и опеке, чувство одиночества, мазохистские наклонности.

Классическим является описание личности «коронарного» больного, который обозначили как тип А (Розенман Р., Фридман М., 1959). Эти люди обычно отличаются активностью, стремлением к карьерному росту, они ориентированы на работу, часто спешат, бывают нетерпеливы, раздражительны, лишены гибкости, однако чрезвычайно ответственны и способны жертвовать непосредственными радостями жизни для достижения отдаленной цели. Они также одержимы стремлением сделать все лучше и быстрее других, систематически преодолевая чувство усталости. Практически они никогда не дают себе расслабиться и постоянно напряжены, расписывают рабочий день по минутам. Ишемия может возникнуть в случае появления неконтролируемой человеком ситуации, утрате им контроля и самообладания. Попадая в такие ситуации, человек вначале начинает энергично предпринимать усилия по восстановлению контроля над ситуацией, поскольку бессилие разрешить конфликт унижает его в собственных глазах. Но если эта активность (даже гиперактивность) не приводит к немедленному успеху и неэффективность действий становится очевидной для индивида, он дает реакцию капитуляции и заболевает. Личность типа В, напротив, характеризуются спокойствием, дружелюбием, широтой интересов, нежеланием делать что-либо в спешке, умением находить баланс между своими интересами и потребностями окружающих. Люди с таким характером отличаются высокой устойчивостью к стрессу, хорошим соматическим здоровьем и большей продолжительностью жизни. Описывают также характер типа С, при котором отмечается пассивность, склонность к самобичеванию, пессимизм, самоотверженность, стремление посвятить свою жизнь служению другим, более совершенным людям, неумение выразить свои чувства и потребности. Тип С связывают с повышенным риском злокачественных новообразований.

Хотя концепция психосоматических личностных типов пользуется большой популярностью, далеко не все больные с соответствующей патологией имеют описанные черты. Кроме того, трудно бывает установить, является ли описанные личностные типы причиной или последствием имеющегося соматического заболевания.

В последние годы признание в психосоматике получил также термин алекситимия. Термин «алекситимия» буквально означает «без слов для чувств». Модель алекситимии связывает развитие психосоматических заболеваний с такими личностными чертами как:

- своеобразная ограниченность фантазии. Речь такого человека бедная, связана с текущим моментом, утомляет собеседника и производит впечатление тупости;

- типичная неспособность выражать переживаемые чувства, свои внутренние проблемы и ощущения, часто переходить на жесты вместо слов, ссылаться на слова родственников;

- большое желание вступать в контакты с другими людьми и поддерживать отношения, но отношения получаются «пустыми» из-за неспособности выражать свои чувства и разбираться в чужих;

- наличие «ключевой фигуры» в жизни психосоматического пациента, благодаря ей больной существует. Потеря этой «ключевой фигуры» часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни или при ухудшении состояния.

Существуют две концепции алекситимии, одна из которых рассматривает ее как обратимое явление (модель отрицания Дж.Немиаха, предполагающая наличие глобального торможения аффектов и связывающая алекситимию с психологической защитой по типу отрицания), а вторая – базируется на клинических наблюдениях необратимости алекситимии у многих больных в процессе психотерапии, что обусловлено не влиянием торможения, а отсутствием определенных функций и лежащего в их основе ментального аппарата (модель дефицита П.Сифнеоса).

Высказывается также точка зрения, что подобная структура личности может быть результатом современного индустриального общества. Однако концепция алекситимии вызывает споры и разногласия; кроме того, она не объясняет разнообразия наблюдаемых психосоматических расстройств.

В целом мире все большую критику вызывают попытки рассматривать природу психосоматического расстройства исключительно с физиологических или исключительно с психологических позиций. Хотя попытки создать интегративную (обобщающую разные подходы) модель не увенчались пока успехом, это направление рассматривается как наиболее верное.

Создатели Международной классификации болезней 10-го пересмотра отказались от раздела «психосоматические заболевания», так как ко всем болезням теперь необходимо осуществлять психосоматический подход. Психосоматическая медицина не является частью общей медицины, а вырабатывает определенный тип мышления и действия, направленный на анализ соматических, социальных и психологических факторов в этиологии, клинике и лечении болезни. А модель болезни является уже не биологической, а биопсихосоциальной.

Биопсихосоциальный подход впервые предложил Г.Энгель в 1977 г.: «все биомедицинские проблемы находятся отчасти под влиянием психосоциальных факторов и сами могут послужить причиной вторичных поведенческих и психосоциальных проблем».

Таким образом, биопсихосоциальный подход при решении вопросов происхождения и течения соматических заболеваний дает возможность полнее представить этиопатогенез болезни, ее течение и определить объем комплексного терапевтического вмешательства, включающего в себя методы социальной, психологической и биологической терапии.

3. Психосоматические и соматопсихические соотношения. Психосоматические расстройства – это соматические заболевания функциональной или органической природы, в происхождении, проявлениях и течении которых существенную роль играют наряду с прочими психологические и психосоциальные факторы.

Соматопсихические расстройства – это психические синдромы различной выраженности (от невроза до психоза), обусловленные имеющимся у пациента соматическим заболеванием, тесно связанные с тяжестью и опасностью этого заболевания.

Соматоформные расстройства – это психические заболевания, сопровождающиеся функциональными изменениями в работе внутренних органов или имитирующие своими проявлениями какое-либо соматической заболевание.

Типы психосоматических расстройств. П.И. Сидоров и А.В. Парняков (2000) выделяют четыре большие группы психосоматических расстройств.

А. Конверсионные симптомы – это невротические расстройства, проявляющиеся в эмоционально-аффективной и соматовегетативной симптоматике как символическом выражении психологического конфликта. Напряжение вызывается определенными ситуациями или объектами, которые человек пытается избежать, что проявляется комплексом вегетативных реакций. Происходит конверсия эмоций на «символический язык тела». Например, психогенная слепота или глухота, рвота, истерические параличи. Конверсионные симптомы обратимы и возникают только в ситуациях, значимых для человека.

Б. Функциональные синдромы (органные неврозы) – это психовегетативные дисфункции, которые приобрели условно-рефлекторную природу, т.е. неоднократно повторяющиеся конверсионные симптомы закрепились и проявляются в виде невроза того или иного органа или системы, но уже на различные психотравмирующие факторы, на любые перенапряжение организма. Они также могут возникать самопроизвольно, по «идеаторному» механизму (пациенты думают о возможностях этих нарушений, начинают об этом тревожиться, что и провоцирует данные состояния). Эти функциональные синдромы напоминают соматическое заболевание, но органические изменения при этом отсутствуют. В клинике присутствуют множественные, повторно возникающие и часто видоизменяющиеся соматические симптомы, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет. Часто ставят такие диагнозы: «невроз сердца», «психогенная одышка», «невротическая рвота», нейроциркуляторная дистония. Это самотоформные расстройства.

В. Психосоматозы (психосоматические заболевания) – органические психосоматические заболевания, в происхождении и развитии которых существенную роль играют психологические факторы. Первоначально под психосоматическими расстройствами в клинической практике понимали нарушения функций органов и систем организма, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию неблагоприятных психотравмирующих факторов: стрессу, разного рода конфликтам, кризисным состояниям, катастрофам и т. д. Современное толкование термина «психосоматические расстройства» значительно расширилось и вышло за рамки «классических психосоматозов». Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили семь нозологических единиц: эссенциальную гипертонию, тиреотоксикоз, нейродерматит, бронхиальную астму, некоторые формы ревматоидного артрита, язвенный неспецифический колит и язвенную болезнь, то в настоящее время регистр психосоматического реагирования значительно расширился за счёт включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, большого числа кожных и урогенитальных заболеваний, мигрени и др. К числу типичных психосоматических заболеваний в странах Северной Америки и Европы в настоящее время относят нервную анорексию и булимию, некоторые формы психогенного ожирения, сахарный диабет, кардиоспазм, нервную рвоту, синдром раздражённого кишечника, импотенцию, запоры, рак и др.

П.К. Анохин указывал, что длительное переключение эмоционального напряжения внешнего реагирования на внутреннее создает стойкое патологическое повышение тонуса ряда внутренних органов. А сигналы с внутренних органов формируют патологическую обратную связь и способствуют усилению психосоматических расстройств. Возникает замкнутый круг. В сочетании с негативными эмоциями эти процессы длительно фиксируются в центральной нервной системе (ЦНС), а в органах и тканях появляются уже не функциональные, а органические изменения.

Психические расстройства при психосоматических заболеваниях проявляются в виде тревожно-депрессивного и астенического синдромов. Они приводят к изменению реактивности организма, снижению его резистентности в отношении многих патогенных воздействий (даже инфекций). И эта патология с трудом поддается лечению. Вот почему так важно применять психосоматический подход к каждому пациенту, а в терапии использовать не только медикаментозные средства, но и психотерапию.

Выделяют также психосоматические дисфункции – относительно кратковременные и обратимые расстройства, тесно связанные с психическим состоянием человека:

-психогенные боли (головные, мышечные, кардиальные);

-функциональные нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолы), преходящие гипертонии, пароксизмальные гипотонические состояния;

-желудочно-кишечные расстройства (нарушения аппетита, рвота, запор, понос, тяжесть в животе);

-дизурии (энурез);

-сексуальные дисфункции, дисменорея, климактерический синдром;

-функциональные неврологические расстройства (тики, заикание).

Г. Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения. Это болезни, не вызванные стрессом, но имеющие связь с личностью пациента и ее переживаний:

-склонность к травмам;

-ожирение;

-злоупотребление лекарствами, алкоголизм, наркомания.

Психические расстройства, обусловленные соматическим

заболеванием (соматопсихические).

Органические (вызваны повреждением мозга):

  • астенический синдром;

  • расстройства сознания

(оглушение, сопор, кома,

делирий, сумеречное

расстройство и др.);

  • галлюциноз;

  • расстройства памяти

(корсаковский синдром);

  • расстройства интеллекта

(деменция).

Функциональные (психологическая реакция на болезнь и ее опасность):

  • аффективно-шоковые реакции;

  • истерические реакции;

  • депрессия;

  • фобии и приступы паники;

  • подозрительность (сверхценные идеи и бред).

Соматоформные расстройства

К соматоформным расстройствам относят:

-маскированную депрессию;

-неврозы (неврастению, истерию, обсессивно-фобический невроз);

-панические атаки;

-ипохондрию;

-сенестопатию;

-нервную анорексию.

4. Личность как основа психосоматической патологии. Установить наличие психосоматических расстройств возможно благодаря следующим показателям:

  • Несоответствие жалоб объективным данным соматического состояния пациента.

  • Необычные и несвойственные соматическим состояниям болезненные ощущения.

  • Наличие симптомов эмоционального расстройства (тревога, страх, обидчивость, раздражительность, плаксивость, апатия).

  • Жалобы на нарушенные отношения и конфликты с окружающими людьми.

  • Беспокойство пациента по поводу своего социального статуса.

  • Эффективность психотропной терапии.

Базовой эмоций при возникновении психосоматических изменений является тревога. Рассмотрим ее уровни (В.В.Дунаевский, 1995).

А. Чувство внутренней напряженности ощущается лишь временами, не препятствуя деятельности. Работоспособность может даже повыситься. Критическое отношение к своей тревожности.

Б. Чувство тревоги приобретает более постоянный характер. Появляются мысли о безнадежности, безвыходности положения. В осуществлении деятельности появляются затруднения, хотя контроль сохранен. Отмечаются вегетативные расстройства в виде гипергидроза, тремора, тахикардии и др.

В. Чувство тревоги становится постоянным, оно полностью завладевает сознанием. Критическое отношение становится невозможным. Появляется растерянность, суетливость, несобранность. Больные вздрагивают, совершают ненужные движения и действия. Продуктивная деятельность становится невозможной.

Г. Сознание сужено, движения беспорядочные или, наоборот, отмечается скованность, заторможенность. Больные стремятся к паническому бегству или прячутся. Зрачки и глазные щели расширены, отмечается холодный пот, бледность кожи, прерывистое дыхание, нечленораздельные восклицания. Это уже психотическое состояние.

Д. Состояние глубокого ступора, оцепенения. Возможна даже смерть в результате резкого торможения жизненно важных центров.

Для определения психических изменений у пациента применяют различные опросники, анкеты и тесты.

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1.Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учебное пособие. - М.: "Кафедра-М", 1998. - 271 с.

2.Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: краткий учебник: Перевод с немецкого. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 376 с.

3.Былкина Н.Д. Развитие зарубежных психосоматических теорий // Психологический журнал. - 1997. - № 2. - С.149-160.

4.Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). - М.: Триада-Х, 2000. - 256 с.

5.Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.

6.Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. - Прага, 1983. - 407 с.

7.Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986. - 384 с.

ЛЕКЦИЯ № 3. ПСИХОЛОГИЯ СОМАТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ.

1. Психология соматического больного. Понятие внутренней картины болезни (по А.Р.Лурия).

2. Факторы, влияющие на внутреннюю картину болезни (пол, возрастные особенности, профессиональный статус, особенности темперамента, воспитания, личности больного).

3. Влияние на внутреннюю картину болезни социального окружения больного, условий диагностики и лечения.

4. Этапы формирования внутренней картины болезни (по А.В.Квасенко и Ю.Г.Зубареву). Уровни внутренней картины болезни (по В.В.Николаевой).

5. Типы отношения к болезни (гармоничный, эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический) (по А.Е.Личко).

6. Психологические (поведенческие) реакции больных на заболевание: аггравация, симуляция, диссимуляция, анозогнозия.

1. Психология соматического больного. Понятие внутренней картины болезни (по Р.А. Лурия). В процессе возникновения и развития заболевания нарушаются механизмы взаимодействия человека и среды, вследствие чего вступают в действие процессы психической адаптации, включаются компенсаторные механизмы, направленные на восстановление нарушенного взаимодействия на новом уровне – в ситуации болезни.

Болезнь оказывает патогенное влияние на психику индивида, изменяя его психическое состояние, познавательные процессы и даже относительно устойчивые личностные свойства. Она не только ограничивает активность человека в настоящем, но и часто заставляет его изменять свои планы на будущее, отказываться от достижения определенных намеченных целей, замещая их более доступными, в связи с чем возникает необходимость трансформации системы жизненных ценностей. Важную роль при этом играет личностно-мотивационный уровень, который обеспечивает осознание мотивов деятельности, позволяет управлять потребностями, быть творцом своей жизни.

При тяжелой и/или хронической соматической болезни снижается выносливость человека к физическим и психическим нагрузкам, что также является существенным фактором влияния болезни на психику. Заболевание ставит под угрозу самооценку больного, приводит к депривации его важных физиологических потребностей, вызывает возникновение целого ряда фрустраций. Негативное отношение у болезни со стороны окружающих людей усиливает чувство неполноценности, а гиперопека может способствовать нарастанию социальной и психологической беспомощности и усиливать ощущение бесперспективности жизни. В результате возникает ситуация внутриличностного психологического конфликта, связанная с противоречивостью требований, например конфликт между свойственным данной личности стремлением к независимости и самоопределению, с одной стороны, и необходимостью подчинения требованиям, предъявляемым к нему как к больному, - с другой. На психологию больного оказывает влияние соотношение зависимости и свободы в условиях болезни и лечения.

Изменения личности, которые происходят у больного, можно оценить по следующим критериям:

- изменение содержания ведущего мотива деятельности. Формируется новый мотив, например, мотив голодания при анорексии;

- замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого мотива;

- упрощение деятельности, обеднение ее структуры;

- сужение круга отношений человека с окружающим миром;

- нарушение критичности, снижение самоконтроля.

Клинические проявления бывают самыми разнообразными: депрессия или эйфория; апатия, ослабление эмоционального отклика, ослабление критики, нарушение активности (аспонтанность), эгоцентризм. Может преобладать мотив переживания страданий.

Среди психических расстройств у пациентов с соматическим заболеванием наиболее распространены депрессивные состояния.

В клинике наблюдаются признаки гипотимии (тоска, тревога, апатия, интеллектуальное и двигательное торможение), пациент негативно оценивает свое прошлое, настоящее и перспективы на будущее, его преследуют ипохондрические и суицидальные мысли. В анамнезе – депрессивные и гипоманиакальные состояния. Наследственность отягощена – депрессии и суициды у ближайших родственников.

Болезнь не всегда способствует деградации личности. Если человек пытается преодолеть тяжелую болезнь, она может помочь его развитию.

Важный аспект изучения взаимосвязи личности и болезни представляет описание целостного отражения заболевания с позиции монистического понимания организма, когда сома и психика не противопоставляются. Соматическое заболевание сопровождается у больного развитием определенного видения болезни и отношения к новым обстоятельствам жизни в условиях болезни и лечения, т.е. формированием внутренней картины болезни (ВКБ).

Понятие «внутренняя картина болезни» ввел известный русский терапевт Роман Альбертович Лурия (1874-1944) и которое соответствует понятию «аутопластическая картина болезни» (А.Гольдшейдер, 1929). Различаясь в деталях, данные понятия описывают «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах».

Это явление описывается в большинстве исследований, посвященных личности в условиях болезни, и обозначается различными терминами: «сознание болезни», «соматонозогнозия», «реакция личности на болезнь», «переживание болезни» и т.п. (Л.Л. Рохлин, 1950; М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, 1966; В.В. Николаева, 1976; Л.И. Вассерман, 1990; и др.).

ВКБ в той или иной степени участвует в регуляции психической деятельности и поведения больного, а иногда полностью определяет это поведение. Это весь тот огромный внутренний мир больного, который представляет собой сложное сочетание восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психологических переживаний и травм. Поэтому в практической работе с больным медицинскому персоналу необходимо учитывать закономерности формирования и функционирования ВКБ.

Отличительной характеристикой ВКБ служит подвижность ее компонентов, которые могут возникать и исчезать, перестраиваться, вытесняться. Патологическое формирование ВКБ может быть связано с наличием церебральной патологии у больных, психических заболеваний или аномалий личности, а также с информационными искажениями на личностном уровне вследствие влияния средовых факторов.

2. Факторы, влияющие на внутреннюю картину болезни (пол, возрастные особенности, профессиональный статус, особенности темперамента, воспитания, личности больного). Хотя и не определяющими ВКБ в основном, но вносящими в нее определенные нюансы факторами являются: пол, возраст, профессия, темперамент, воспитание и мировоззрение пациента.

Пол. Женщины лучше переносят болевые ощущения, вследствие физиологических особенностей. Кроме того, для них менее травматичными являются ограничения активности и подвижности (они все же менее озабочены работой). Однако субъективное переживание болезни у них усугубляется ограничением общения.

Возраст. А. Для детей и подростков, в общем, свойственен более повышенный фон настроения; тревога выражена меньше. Однако, заболевания вызывающие изменения внешности (эндокринные и др.), могут ими переживаться тяжелее, чем пациентами других возрастных групп. Частые аллергические высыпания, упорный фурункулез могут вызывать у них отчаяние и депрессию. Для подростков характерна «дисморфомания» - убеждение в своей некрасивости и даже уродстве (чрезмерные с их точки зрения полнота, худоба, «уродливая» форма носа, чрезмерно большая или малая грудь и т.д.). Они часто прибегают к самолечению или настойчиво добиваются пластических операций.

Б. В зрелом возрасте. Наибольшую озабоченность вызывают инвалидизирующие заболевания, снижающие работоспособность, препятствующие увлечениям, сказывающиеся на благополучии близких. Ряд заболеваний (венерические, психические, геморрой и др.) часто считаются «постыдными» и вызывают большую тревогу. Люди лечатся при этом самостоятельно и прибегают к диссимуляции, что приводит к хронизации болезни или ее усугублению (особенно душевного расстройства).

В. У пожилых и старых людей наибольшую тревогу вызывают заболевания, угрожающие смертью. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них ни тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью. У ряда индивидуумов тревога может достигнуть степени психотической.

Профессиональный статус. Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. К примеру, оперный певец может более тяжело психологически относится к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей. Для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом повышенно значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия, а для человека творческой профессии – наоборот.

Особенности темперамента. По определению, темперамент – это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметров темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности, отражающий параметр активности.

Боль как нейрофизиологический феномен формируется на основе интеграции «ноцицептивных» и «антиноцицептивных» систем и механизмов головного мозга. Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости. Кроме того известно, что экстраверты и интраверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порогов». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого – высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении. Нередко болевой порог коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физической нагрузке. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

Фактор воспитания. В определенных семьях воспитывается либо «стоическое», либо «ипохондрическое» отношение к болезни. «Стоическое» воспитание отвергает повышенное внимание к своему телу, и от подростка требуют, чтобы он продолжал вести тот же образ жизни, что и до болезни. «Ипохондрическое» воспитание предписывает повышенное внимание к своему телу, улавливание первых же признаков болезни, обращение к окружающим за помощью, что, естественно, иметь место в условиях стационара или при амбулаторном наблюдении.

Особенности личности. К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. Из личностных особенностей, влияющих на формирование отношения к болезни следует отметить мировоззрение и философскую позицию по вопросам жизни и смерти (смысла жизни и бытия после смерти). Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. Верующие люди более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти; им не свойственно агрессивное реагирование, а вера в загробную жизнь облегчает подготовку к уходу. Атеисты же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновника заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на все.

Выделяют несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний. Первая – болезнь может восприниматься:

- как кара;

- как испытание;

- как назидание другим;

- как расплата за грехи предков.

Все перечисленные трактовки происхождения болезней основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга. При этом подчеркивается пассивная роль индивида. Он не способен противостоять болезни за исключением возможности кардинально изменить свое поведение и искупить вину и замолить грех.

Другой мировоззренческой установкой является представление о болезнях как вызванных наследственными или средовыми причинами:

- болезнь как неизбежность;

- болезнь как стечение обстоятельств;

- болезнь как собственная ошибка.

В рамках этого мировоззрения все процессы (в том числе, и происхождение болезни) рассматриваются сквозь призму внешней или внутренней заданности. Многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний. Все, что происходит с человеком трактуется представителями этой позиции, базируясь на наследственно-конституциональном принципе причинности («И твой отец так хромал», «Вся в мать - дальнозоркая»). Противоположная тенденция полностью отрицает значение наследственности и рассматривает возникновение болезни, основываясь на внешних факторах и поведении человека («Говорила тебе – не жуй жвачку – вот и заболел СПИДом»). Обе представленные позиции отражаю обывательскую платформу, и являются крайне стойкими и консервативными. Позиция «Сам виноват» обычно связана с «локусом контроля» человека.

Третья мировоззренческая платформа оценки происхождения заболеваний базирует на мистицизме:

- болезнь вследствие зависти;

- болезнь вследствие ревности.

В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента.

К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия. Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни («сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т.д.). Мистическая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и пр. мистических манипуляций.

В личностные особенности, повышенно значимые для понимания механизмов становления типов психического реагирования на заболевание, входит и т.н. «антиципационная состоятельность». Суть ее заключается в особенности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всему. Его размышления носят характер предположений типа: «Что я буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывая, что у меня возможно тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым спортом, чем я буду заниматься?» и т.д. Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, нацеливается лишь на один - желанный – исход событий («это – не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования на болезнь.

Уровень образования и культуры человека как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться, в одном случае это будет связано с недостатком, в другом – с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

3. Влияние на внутреннюю картину болезни социального окружения больного, условий диагностики и лечения. Социальный статус больного (социальные условия, образ жизни, характер труда) и его непосредственное окружение (родные, друзья, коллеги) во многих случаях оказывают существенное влияние на формирование внутренней картины болезни. Важное значение имеет система взаимодействия личности с действительностью и отношений с другими людьми (в семье, на работе, в лечебном учреждении). Это касается прежде всего профессии больного и занимаемого им положения. Так, например, серьезные травмы или тяжелые соматические заболевания могут привести к закату карьеры профессионального спортсмена, артиста балета, оперирующего хирурга, что часто воспринимается ими более драматически, нежели больными других профессий. Лица, занимающие высокое общественное положение, иногда вследствие болезни также вынуждены отказаться от дальнейшей карьеры, что наносит им как моральный, так и материальный ущерб. Поэтому переживание самого факта болезни и связанных с нею ограничений имеет различную степень выраженности и зависит от притязаний личности и положения человека.

Актуальны переживания, касающиеся эстетических дефектов, вызванных болезнью, и влияния болезни на интимную сторону жизни. У женщин переживания связаны с косметическими дефектами и последствиями радикальных операций – мастэктомии (удаление молочной железы), оварио- и гистерэктомии (хирургическое удаление яичников и матки). Среди психосоциальных параметров, влияющих на психику женщин, перенесших подобные операции, можно выделить следующие: утрата эстетической привлекательности, снижение сексуального статуса, утрата способности к деторождению и негативные отношения к этому мужа (партнера). Влияние заболевания на интимную сторону жизни мужчин проявляется, прежде всего опасениями за свои сексуальные способности. Иногда они, пытаясь доказать свою сексуальную состоятельность, игнорируют рекомендации врачей временно ограничить половую активность, что может привести к печальным результатам. Противоположным является отношение к интимной жизни мужчин с ипохондрическими расстройствами: они могут полностью отказаться от интимных отношений, опасаясь за свое здоровье.

Особую психологическую проблему составляют заболевания, которые в обществе считаются «неприличными» или опасными. К ним относятся венерические заболевания, включая ВИЧ-инфекцию, а также другие заразные заболевания (туберкулез, лепра, гепатит и т.п.). Возникновение подобных заболеваний может приводить к распаду семьи, потере друзей, вынужденной смене места работы т.д.

На примере последней группы наиболее отчетливо прослеживается влияние заболевания на отношение к больному его социального окружения. Отношение окружающих может иметь различную направленность: от всеобъемлющей моральной и психологической поддержки до полного неприятия больного человека и разрыва с ним отношений, что сказывается на всех этапах формирования внутренней картины болезни и динамике заболевания. В одних случаях это позитивное влияние, помогающее преодолению недуга, в других случаях – негативное, способствующее возникновению патологических форм реагирования на болезнь по типу гипернозогнозии или анозогнозии.

К медицинским факторам (условия диагностики и лечения), способным оказывать влияние на внутреннюю картину болезни, относятся взаимоотношения врача и больного, роль медицинского персонала и воздействие обстановки лечебного учреждения, включая влияние на больного других больных, с которыми ему приходится общаться во время пребывания в лечебном учреждении.

Отношения, складывающиеся между врачом и пациентом на протяжении всего периода их общения, включающего выслушивание жалоб и сбор анамнеза, обследование и постановку диагноза, рекомендации и сам процесс лечения, оказывают важнейшее влияние на формирование внутренней картины болезни. Врач должен помнить, что, излагая свои жалобы, пациент уже имеет представления о собственном заболевании и поэтому вместе с жалобами «предлагает врачу симптомы» этого заболевания, которые могут совсем не совпадать с реальной картиной. При постановке диагноза врачу необходимо уметь соотнести жалобы и сведения, полученные от больного, с данными объективного исследования.

Второй важный момент – сообщение пациенту диагноза. Чтобы не нанести ему тяжелую психическую травму сообщением о серьезном заболевании, врач должен использовать весь свой такт и умение оценивать психическое состояние. Следует помнить о механизмах «психологической защиты» у больного, а также учитывать его умственные способности, уровень образования и культуры. Недостаточное понимание врачом психического состояния пациента и соответственно отсутствие продуктивного психологического контакта с ним может привести к возникновению ятрогении – психогенного расстройства, вызванного неправильным поведением врача, включая неосторожные высказывания о природе и прогнозе болезни, неблагоприятном исходе аналогичного заболевания у другого больного и т.п. В таких случаях физически здоровый человек или больной с неглубокой патологией может почувствовать себя тяжелобольным, а его внутренняя картина болезни претерпит неблагоприятную трансформацию, которая может осложнить течение болезни и создать препятствие для эффективной лечебной помощи.

Влияние на внутреннюю картину болезни может оказать и медицинский персонал. Это влияние должно заключаться в психологической поддержке больного в его борьбе с физическим страданием. Личность медицинского работника, стиль его общения и владение навыками психологической работы с больными помогает последним переносить боли и другие неприятные моменты, связанные с заболеванием, вселяет надежду на благоприятный исход. Однако возможно и негативное влияние медицинского персонала (врачей, медицинских сестер, лаборантов т.д.) на больных; это происходит при неправильной манере общения и поведения, попытках вмешательства в диагностику и лечение, склонность подвергать сомнению или отрицать правильность диагноза и лечебных мероприятий, неосторожные высказывания о результатах исследований, анализов и т.д.

Немаловажное значение имеет обстановка медицинского учреждения, особенно психологический климат в коллективе, отношение к пациентам, результаты лечения и авторитет учреждения у населения. Больные и их родственники оценивают деятельность больница или поликлиники, работающий в них персонал и эффективность оказания медицинской помощи.

Нельзя преуменьшать влияние одних больных на других в период их совместного пребывания в одном медицинском учреждении. Это влияние может быть прямым (рассказы о различных случаях из медицинской жизни, запугивание неблагоприятным исходом, толкование результатов обследования и т.д.), так и косвенным – наблюдение за течением болезни и поведением соседей по палате и отделению, что может приводить к появлению новых симптомов или усилению уже имеющихся.

4. Этапы формирования внутренней картины болезни (по А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубареву). Уровни внутренней картины болезни (по В.В. Николаевой). Характеризуя отношение человека к болезни, важно учитывать этап ее течения.

1. Премедицинская фаза – характеризуется подозрением о возможном заболевании, сомнениями относительно необходимости обращаться к врачу, обвинениями себя в излишнем внимании к мелочам, страхом перед неизвестностью, боязнью того, что болезнь окажется действительно опасной. Попытки успокоить себя приемом седативных средств, обезболивающих и алкоголя, активное использование психологических защит оттягивают обращение к врачу и по существу увеличивают внутреннюю тревогу.

2. Острая манифестация болезни – часто становится причиной неотложной госпитализации. Резкая боль, нарушение жизненно важных функций не оставляют сомнения в тяжести болезни. Страх и растерянность в этом случае поддерживаются тем, что врачи еще не имеют достаточной информации, чтобы точно определить свою тактику, они часто ограничиваются неопределенными замечаниями: «Получим результаты обследования – тогда скажем». Поступки пациента в этот период нередко бывают неосторожными и нелогичными. Так, больной с инфарктом миокарда начинает бегать по квартире, чтобы найти свой страховой полис. Чтобы помочь пациенту, медицинские работники должны в этот момент проявить невозмутимость и спокойствие, уверенность в себе. Их инструкции должны быть предельно краткими и четкими: «Не волнуйтесь! Вы в руках профессионалов, и мы знаем, как вам помочь. Точно выполняйте все наши команды, не суетитесь, и тогда все будет хорошо …».

3. Период активной адаптации наступает не позднее чем на 5-й день лечения, он связан с купированием наиболее опасных проявлений болезни: исчезновение острой боли, восстановлением дыхания, исчезновением перебоев в работе сердца, снижением температуры и пр. Выраженное улучшение самочувствия вселяет в пациента надежду, не всегда обоснованную. Он начинает проявлять беспечность и излишнюю воодушевленность (эйфория реконвалесцента). Порой он забывает принимать антибиотики («Ведь температуры больше нет …»), пытается раньше времени начать проявлять активность (не соблюдает диету и постельный режим, пытается пользоваться сломанной конечностью). Приходится специально сгущать краски в беседе с таким пациентом, настаивать на недопустимости отступления от правил, указывать на то, что опасность остается еще весьма существенной.

4. Если заболевание продолжается достаточно долго, нередко приходится видеть признаки психической декомпенсации. На этом этапе пациент понимает, что успех, достигнутый в первые дни лечения, был неполным, а все последующие усилия не привели к окончательному восстановлению здоровья. Поскольку основные острые проявления болезни исчезли, такой пациент во многом лишается пристального внимания врачей, он чувствует явный избыток свободного времени. Для того чтобы избавить больного от ненужных переживаний, рекомендуется активно вовлекать его в процесс лечения. Неплохо было бы дать ему достаточно сложную инструкцию, выполнение которой требовало бы времени и его внимания (многократная система упражнений, комплекс ухода за кожей, полостью рта, носоглоткой, занятия в группе лечебной гимнастики или психологической разгрузки). Даже если эффект этих методов не очень выражен, они создают необходимый режим занятости и отвлекают пациента от бессмысленных переживаний.

5. При неизлечимых заболеваниях нередко наблюдаются этап пассивной адаптации (капитуляции). Этот этап характеризуется лотереей надежды на выздоровление, снижением интереса к лечебным и реабилитационным мероприятиям. Больной привыкает быть больным и не стремится к здоровой жизни, потому что не верит в ее возможность. Этому соответствует ситуация «вращающихся дверей», когда пациент стремится вернуться в стационар уже через несколько дней после выписки. Основными его переживаниями становятся пессимизм и тоска (депрессия). Задача врача на этом этапе – это переключить внимание больного на те области жизни, которые остаются ему доступными. Для преодоления депрессии нередко приходится прибегать к назначению специальных средств (антидепрессанты).

Структура внутренней картины болезни (ВКБ), по В.В.Николаевой, включает четыре уровня:

- чувственный, или сенситивный, – комплекс субъективных болезненных ощущений;

- эмоциональный – эмоциональные реакции на вызванные болезнью ощущения и на последствия болезни в жизни человека;

- интеллектуальный – знания о болезни и ее рациональная оценка, глубина осознания остроты, тяжести, последствий заболевания;

- мотивационный – возникновение новых мотивов и перестройки преморбидной – доболезненной – мотивационной структуры и восстановлению здоровья (или отношение пациента к своему заболеванию и восстановлению здоровья).

Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь – это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменение мотивации.

В.В. Николаева предлагает считать ВКБ адекватной в том случае, когда субъективные жалобы больных соответствуют объективным клиническим и экспериментально-психологическим данным.

Для исследования ВКБ используют беседы с больным, анкеты, опросники, интервью и др.

Рассмотрим сущность и деонтологическую значимость каждого уровня ВКБ с точки зрения их важности в диагностике, лечении, уходе, общении с больными.

Чувственный уровень отражает весь комплекс субъективных ощущений больного, вызванных болезнью. Это могут быть боль, зуд, тошнота, головокружение и др. Субъективные ощущения пациенты динамичны, они то ослабевают, то снова набирают силу, нередко связаны с положением тела, приемом пищи, физической нагрузкой и др. Следует учитывать способность больного детально рассказать о своих болезненных ощущениях, поскольку подробный анамнез является залогом правильной диагностики. Беседуя с больным, следует быть максимально внимательным к его рассказу, проявляя терпение и выдержку. Недопустимы спешка, прерывание рассказа больного, повышенный тон и повелительный голос. Пациент ожидает не только помощи, но и внимания. Облегчать страдания можно с помощью не только лекарств или других медицинских манипуляций, но и рациональной психотерапии. Доброе слово, успокаивающая беседа, вселяющая надежду на благоприятный исход болезни, уверенные действия медицинского работника приносят неоценимую пользу.

Эмоциональный уровень отражает переживание больного своего заболевания. Он взаимосвязан с чувственным уровнем. Эмоциональное переживание болезненных ощущений, болезни в целом во многом зависит от остроты, продолжительности и характера субъективных проявлений. Чем острее ощущение болезни, тем ярче будет ее эмоциональная окраска. Ни одна болезнь, особенно вначале, не бывает источником положительных эмоций (радости, восторга, удовлетворения т.д.). Следовательно, речь может идти только об отрицательных эмоциях – о снижении настроения от боли, грусти, тоске из-за необходимости прерывать работу, жизненных сложностей из-за госпитализации и др. Эмоциональное состояние больного также динамично.

По мере стихания острых проявлений болезни на смену отрицательным эмоциям приходят положительные; пациент успокаивается, у него улучшается настроение, он радуется предстоящему выздоровлению и др. Положительные эмоции могут возникать и тогда, когда пациент узнает о меньшей опасности заболевания, например, врач отвергает инфаркт миокарда при болях в области сердца или устанавливает диагноз излечиваемой гонореи вместо предполагавшегося СПИДа и т.д. Медицинский персонал должен чутко и внимательно относится к любым эмоциональным переживаниям больного, не оставаясь безучастным к его жалобам и просьбам, проявлять сочувствие, по возможности нейтрализовать отрицательные эмоции. Следует использовать свой опыт, чтобы поднять настроение больного, успокоить, вселить надежду на благоприятный исход заболевания. Эмоциональные переживания больного динамичны, поэтому не следует ограничиваться впечатлениями от первых встреч с ним.

Интеллектуальный уровень включает представление пациента о своей болезни, основные знания о ее причинах, сущности, тяжести, течении и возможных последствиях. Естественно, что этот уровень зависит от общей культуры пациента и его интеллекта. За последние десятилетия культурный и интеллектуальный уровень пациентов заметно вырос. Можно отметить существенные различия в осознании своего заболевания некоторыми категориями больных. В частности, больные хроническими заболеваниями, часто обращаются за помощью в различные медицинские учреждения, о своем заболевании знают, как правило, много. Эти сведения они черпают из бесед с медицинскими работниками, из популярной и специальной медицинской литературы, СМИ и т.д. Такие пациенты охотно вступают в беседу, высказывают свое отношение (согласие и несогласие) к проводимым обследованиям и лечению. Естественно, медицинскому работнику любого уровня следует грамотно использовать знания больного о своем заболевании, в пределах разумного пользоваться опытом лечения, приобретенным пациентом, строить свои индивидуальные взаимоотношения на принципах партнерства, не отвергать категорически просьбы и сведения, которыми располагает пациент.

Мотивационный уровень играет важнейшую роль в формировании ВКБ. Это в свою очередь ставит определенные деонтологические задачи перед медицинским работником, который должен помочь больному в выборе путей борьбы с болезнью. Сирийский врач Абуль Фарадж, живший в XIII веке, говорил больному: «Нас трое – ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, а я останусь один – вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, мы ее одолеем». Эта древняя мудрость показывает, что в борьбе с болезнью многое зависит от больного, от его оценки собственной болезни, выбора путей борьбы с ней и умения медицинских работников привлечь пациента на свою строну. ВКБ есть отражение внутренней картины здоровья. Доказано, что люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Будучи больным, человек должен по возможности продолжать заботится о себе сам, продолжать какую-нибудь деятельность, не относящуюся к болезни. Помогать пациенту надо уметь. Поддержка не должна превращать человека в беспомощного ребенка.

Важно, считает ли вообще человек себя больным. К.Ясперс по этому поводу замечает, что то, что в целом могло бы считаться болезнью, меньше зависит от мнения врача, чем от суждения пациента и от господствующей в данной культуре установок. Болезнь, по Ясперсу, - это понятие общественное, а не научное. Нет общепринятого понятия и четкого ограничения болезни, которое можно обозначить совершенно объективно.

5. Типы отношения к болезни (гармоничный, эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический) (по А.Е. Личко). На формирование внутренней картины болезни (ВКБ) влияют многие факторы:

- индивидуальные типологические преморбидные качества личности, психологический профиль больного, который является результатом не только патофизиологической стигматизации, но и жизненной установки, тесно связанной с интеллектом.

- особенности заболевания,

- социально-психологические факторы: жизненная ситуация больного, влияние микрогруппы (других больных, медицинского персонала, семьи), в обществе в целом представлениями о данном заболевании, социальные и социально-психологические последствия болезни.

В результате взаимодействия этих факторов формируется один из типов отношения к болезни.

Тип отношения к болезни – это переживания, высказывания, действия, а также общий рисунок поведения больного, связанный с заболеванием.

Отношение к болезни, как и всякое другое отношение, является индивидуальным, избирательным, сознательным (или способным стать таковым), т.е. отражает личностный уровень больного.

Как вариант типологии реагирования на заболевание рассмотрим классификацию, которая разработана А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым на основе оценки влияния трех факторов:

  1. природы самого заболевания;

  2. типа личности, в котором важнейшую составляющую часть определяет вид акцентуации характера;

  3. отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе.

Выделяют адекватные и патологические варианты отношения к болезни. Своевременное выявление неадекватного отношения и коррекция дезадаптивных представлений больного о ситуации болезни становятся необходимыми условиями эффективности медицинской помощи.

Классификация типов отношения к болезни.

1. Гармоничный (реалистичный, взвешенный) – это оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки реальной картины болезни, стремление во всем активно содействовать успеху лечения, стремление облегчать близким тяготы ухода за собой.

В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания возможно переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными для больного, сосредоточения внимания на своих делах, заботе о близких.

2. Эргопатический (стенический) – это «уход от болезни в работу». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеническое отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни, избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное прежде всего стремлением, несмотря на тяжесть своего заболевания, продолжать трудовую деятельность и во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус.

3. Анозогнозический (эйфорический) – это активная борьба с мыслями о болезни и ее возможных последствиях, вплоть до отрицания очевидного. Характерна тенденция рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» расстройств или случайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко встречается отказ от врачебного обследования и лечения, желание «разобраться самому» и «обойтись своими средствами», надежда на то, что «все само обойдется». При эйфорическом варианте этого типа наблюдается необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Такие пациенты желают продолжать получать от жизни все то же, что и ранее, несмотря на болезнь, с легкостью нарушают режим и врачебные рекомендации, что пагубно сказывается на протекании болезни.

4. Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический) – это непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения; поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о своей болезни, обращение к «авторитетам», частая смена лечащего врача. В отличие от людей с ипохондрическим типом отношения к болезни у таких пациентов в большей степени выражен интерес к объективным данным (результатам анализов, заключениям специалистов), нежели к субъективным ощущениям. Поэтому они предпочитают слушать о проявлениях заболевания у других, а не предъявлять без конца свои жалобы. Настроение их в основном тревожное. Как следствие тревоги возникает угнетенность настроения и психической активности.

При обсессивно-фобическом варианте этого типа наблюдается тревожная мнительность, которая прежде всего связана с опасениями не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудачного лечения, а также возможных (но малообоснованных) проблем в жизни, работе, взаимоотношениях с близкими, обусловленных болезнью. Воображаемые опасности волнуют этих пациентов больше, чем реальные. Защитой от тревоги у них становятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический – это чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим, преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий, преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Для таких больных характерно сочетание желания лечиться и неверия в успех. Они постоянно требуют тщательного обследования у авторитетных специалистов и боятся, что процедуры могут оказаться вредными или болезненными.

6. Неврастенический – это поведение по типу «раздражительной слабости»: вспышки раздражения, особенно при болях и неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Характерны неумение и нежелание терпеть болевые ощущения, нетерпеливость при обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения, а впоследствии – критическое отношение к своим поступкам и необдуманным словам, просьбы о прощении.

7. Меланхолический (витально-тоскливый) – это сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление и в возможное улучшение, в эффект лечения, активные депрессивные высказывания, вплоть до суицидных мыслей, пессимистический взгляд на все вокруг. Такие больные сомневаются в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.

8. Апатический – это полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения, пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Характерны утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновала, вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.

9. Сенситивный – это чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Пациент опасается, что знакомые станут его жалеть, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относится к нему, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природе болезни и даже избегать общения с ним. Характерна боязнь стать обузой для близких и неблагожелательного с их стороны связи с этим. Отмечаются колебания настроения, связанные главным образом с межличностными контактами.

10. Эгоцентрический (истероидный) – это «принятие» болезни и поиски выгод в связи с недугом. Больной выставляет напоказ свои страдания и переживания с целью вызвать сочувствие близких и полностью завладеть их вниманием; требует исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и занятиям окружающих, проявляет полное невнимание к ним. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя», а другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты», отношение к ним – неприязненное. Характерны постоянное желание показать другим свою исключительность в проявлениях болезни, эмоциональная нестабильность и непредсказуемость.

11. Паранойяльный – пациент уверен, что болезнь – результат внешних причин, чьего-то злого умысла, крайне подозрителен по отношению к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Он стремится приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала, обвиняет и требует наказаний для них в связи с этим.

12. Дисфорический (агрессивный) – доминирование гневливо-мрачного, озлобленного настроения. Больной постоянно имеет угрюмый и недовольный вид, завидует здоровым людям, включая родных и близких, и ненавидит их. Характерны вспышки озлобленности и склонность винить в своей болезни других, требование особого внимания к себе и подозрительность по отношению к процедурам и лечению, а также агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким.

Типы отношения к болезни объединены в блоки. Первый блок включает те из них, при которых социальная адаптация существенно не нарушается. Ко второму и третьему блокам отнесены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием.

В первый блок включены гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается. При гармоничном типе реагирования больные, адекватно оценивая свое состояние, активно участвуют в лечении заболевания, соблюдают назначенный врачом режим и в то же время стремятся преодолеть заболевание, характеризуются неприятием роли больного, сохранением ценности структуры и активного социального функционирования. Для пациентов с эргопатическим и анозогнозическим типами отношения к болезни характерно: снижение критичности к своему состоянию, преуменьшение значения заболевания, вплоть до полного его вытеснения, иногда проявляющееся в поведенческих нарушениях рекомендуемого врачом режима жизни, «уходе» в работу, отрицания подчас факта заболевания. Однако выраженные явления психической дезадаптации при этом отсутствуют, что позволяет условно включать их в один блок с гармоничным типом.

Второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихической направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический), для которых характерны нарушения социальной адаптации больных. Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких больных проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходе» в болезнь, отказе от борьбы – «капитуляции» перед заболеванием.

В третий блок входят типы реагирования с интерпсихической направленностью, т.е. варианты отношения к болезни, характеризующиеся сенсибилизацией, которая в значительной степени зависит от преморбидных особенностей больных. Это сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический варианты.

Такое сенсибилизированное отношение к болезни выражается в дезадаптивном поведении больных: они стесняются своего заболевания перед окружающими, «используют» его для достижения определенных целей, строят паранойяльные концепции относительно причин своего заболевания и его хронического течения, проявляют агрессию, обвиняя окружающих своем недуге и т.д.

Таким образом, во второй третий блоки включены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации и различающиеся преимущественно интрапсихической или интерпсихической направленностью реагирования на болезнь.

6. Психологические (поведенческие) реакции больных на заболевание: аггравация, симуляция, диссимуляция, анозогнозия.

Аггравация – это намеренное усиление и демонстрация признаков имеющегося в действительности расстройства в расчете на получение выгод и льгот. Как и в симуляции, имеются определенная цель и стремление к материальному результату. Однако при объективном обследовании четко обнаруживаются явные признаки заболевания, определить истинную тяжесть которого бывает не всегда просто. Аггравация должна быть предметом анализа врачей – специалистов высшего класса. Только большой опыт и наблюдательность позволят точно оценить выраженность болезненного дефекта.

Симуляция – намеренная и целенаправленная демонстрация признаков несуществующей болезни. Симуляция всегда основана на стремлении получить конкретную материальную выгоду (избежать уголовной ответственности или службы в армии, получить освобождение от работы, материальную компенсацию или льготы).

Диссимуляция – намеренное сокрытие имеющихся расстройств, вызванное опасением за свою судьбу. В основе диссимуляции всегда лежат тревога и страх: боязнь потерять любимую работу, стремление избежать конфликта в семье, нежелание провести длительное время в больнице, страх перед операцией или другим активным методом лечения.

Анозогнозия – называют отсутствие чувства болезни, полное отрицание самого факта ее существования, уверенность в своем здоровье и благополучии. Крайняя степень анозогнозии свидетельствует о наличии психического расстройства (маниакальный синдром, бред, деменция). У онкологических больных, довольно часто, анозогнозия становится единственным способом защиты своей психики от постоянной угрозы смерти.

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

  1. Николаева В.В. Личность в условиях хронического соматического заболевания. – Дис. … док. Мед. наук. – М., 1992. – 400 с.

  2. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. Психологическое исследование. - М: Изд-во МГУ, 1987. - 166 с.

  3. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.

Квасенко А.В. Психология больного / А.В. Квасенко, Ю.Г. Зубарев. - Л.: Медицина, 1980. - 184 с.

  1. Ташлыков В.А. Внутренняя картина болезни и ее значение для психологической диагностики при неврозах / В.А. Ташлыков // Журн. невропатол. и психиатрии. - 1989. - № 11. - С. 22-26.

  2. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания / Р.А. Лурия. - М.: Медицина, 1977. - 112 с.

  3. Лакосина Н.Д. Учебное пособие по медицинской психологии / Н.Д. Лакосина. - М., 1976.

  4. Каган В.Е. Внутренняя картина здоровья - термин или концепция? / В.Е. Каган // Вопр. психологии. - 1993. - № 1. - С. 86-88.

ЛЕКЦИЯ № 4. ПСИХОЛОГИЯ СОМАТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.

НЕВРОЗОЛОГИЯ.

1. Неврозология. Психическая травма.

2. Основные типы невротических конфликтов (по В.Н. Мясищеву).

3. Преморбидные психологические особенности больных неврозами.

4. Клинические проявления невротических расстройств. Основные невротические синдромы. Основные формы неврозов. Лечение и профилактика неврозов.

1.Неврозология. Психическая травма. Неврозы – это относительно мягкие психические расстройства, вызванные длительно существующим внутриличностным конфликтом, склонные к затяжному течению. Выделяют следующие варианты неврозов: неврастению, истерию, обсессивно-фобический невроз.

В настоящее время объединяющими различные психологические подходы к оценке значимых сторон неврозогенеза факторами являются: психическая травма и преморбидные психологические особенности личности и ее базовых параметров – темперамента и характера.

Психической травмой называется жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Психотравмирующими они становятся не только в связи с масштабностью или катастрофичностью. При анализе фактора психической травмы выделяются следующие ее характеристики: интенсивность, смысл, значимость и актуальность, патогенность, острота появления (внезапность), продолжительность, повторяемость, связь с преморбидными личностными особенностями.

По мнению Г.К. Ушакова по интенсивности психических травм их нужно делить на: 1) массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие, одноплановые: сверхактуальные и неактуальные для личности (например, природные, общественные катастрофы); 2) ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения); 3) пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни (ситуация лишения, ситуация изобилия - кумир семьи): а) осознаваемые и преодолимые, б) неосознаваемые и непреодолимые; 4) пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанной необходимости стойкого психического перенапряжения (истощающие): вызываемые самим содержанием ситуации и чрезмерным уровнем притязаний личности при отсутствии объективных возможностей для достижения в обычном ритме деятельности.

В.Н.Мясищев делил психические травмы на объективно-значимые и условно-патогенные. Под объективно-значимыми понимаются жизненные события (психические травмы), значимость которых можно считать высокой для подавляющего большинства людей – смерть близкого, развод, увольнение и пр. Условно-патогенными называют события, которые становятся психическими травмами, вызывающими переживания в силу особенностей иерархии ценностей человека (например, потеря марки из коллекции филателиста).

2.Основные типы невротических конфликтов (по В.Н. Мясищеву).

Классификация невротических конфликтов по В.Н.Мясищеву рассматривает три основных типа: истерический, обсессивно-психоастенический и неврастенический. Подобный подход предопределяет значимость не столько психической травмы в изолированном виде, сколько базовых психологических параметров личности.

Истерический тип определяется чрезмерно завышенными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих. Следует подчеркнуть, что его отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критического отношения к своему поведению. В генезе этого типа конфликта существенное значение приобретает история развития личности и процесс формирования системы ее жизненных отношений.

Обсессивно-психоастенический тип обусловлен противоречиями собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. При этом, если даже одна из них и становится доминирующей, но продолжает встречать сопротивление другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний.

Конфликт неврастенического типа представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе – с другой. Особенности конфликта этого типа чаще всего формируются в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

3.Преморбидные психологические особенности больных неврозами. При анализе работ психологов и психиатров, нацеленных на выявление специфических преморбидных психологических особенностей больных неврозами, отмечается теоретическая и экспериментальная разработка нескольких феноменов и процессов: темперамента, характера, личности, а также отдельных психических функций. На патогенетическую значимость особенностей высшей нервной деятельности указывал еще И.П. Павлов. Основными поставщиками неврозов, по И.П. Павлову, являются крайние варианты нормы, прежде всего слабый тип, однако не исключено их возникновение и у представителей сильного типа при значительной выраженности патогенного воздействия. Неврастения возникает у людей со слабым или сильным неуравновешенным (безудержным) и повышенно-тормозным типом, средним в отношении сигнальных систем; истерия – у представителей слабого художественного типа с преобладанием подкорковой деятельности над корковой; психастения (которую И.П.Павлов относил к неврозам) – у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной деятельности над субкортикальной.

Существенными для неврозогенеза являются акцентуации характера. Поскольку наличие акцентуаций характера в условиях психотравматизации может стать благоприятной почвой для возникновения неврозов и невротических развитий. Замечено, что отдельным типам акцентуации характера свойственны определенные формы невротических расстройств. Астеноневратический и лабильный типы акцентуаций предрасполагают в соответствующих условиях к возникновению неврастении; сенситивный, психастенический и реже астеноневротический служат благоприятной почвой для развития обсессивнофобического невроза. Истерический невроз возникает на фоне истероидной или реже при некоторых смешанных с истероидным типах – лабильно-истероидном, истероидно-эпилептоидном, реже шизоидно-истероидном.

Приводятся данные о том, что у лиц без значительных патологических отклонений и акцентуаций характера имеются особая степень выраженности некоторых преморбидных особенностей темперамента, характера и личности. Для группы больных неврастенией оказались характерными ответственность и добросовестность в сочетании с высокой чувствительностью к критике; наличие хорошей работоспособности и активности при наличии высокой интенсивности и продолжительности эмоций и выраженной тревожности; наряду с этим, в характере больных неврастенией выявлялись низкие показатель уступчивости при средней степени выраженности таких качеств, как решительность, фрустрационная толерантность и адаптивность. Больные истерией в преморбиде отличались завышенной самооценкой, эгоистичностью, эгоцентричностью, высокой активностью, сочетавшейся с нерешительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, низкой степенью целенаправленности. У них часто выявляется сочетание выраженной сенситивности и тревожности с лабильностью и импульсивностью. Высокая потребность в контактах и лидерстве сочетается со средней степенью уступчивости и ответственности. У больных неврозом навязчивых состояний обнаружено низкая степень активности, уверенности в себе, решительности, целенаправленности в сочетании с выраженной тревожностью и мнительностью – чертами, свойственными психастеническому типу. Характерным для части больных было сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности (при склонности к задержке внешних проявлений эмоциональных реакций) и в связи с этим наличие постоянной фиксации больных на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах, чему способствовала также повышенная склонность их к самовнушению.

4.Клинические проявления невротических расстройств. Основные невротические синдромы. Основные формы неврозов. Лечение и профилактика неврозов. Клинические проявления невротических расстройств разнообразны. Они включают сотни психопатологических симптомов и синдромов. Остановимся на наиболее ярких и часто встречающихся в практике клинического психолога и врача общей практики.

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, выходящего за рамки обыденных житейских ситуаций, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека и обусловлены следующими факторами: военными действиями, природными и искусственными катастрофами, террористическими атаками (в том числе, взятием в заложники), службой в армии, отбыванием заключения в местах лишения свободы, насилием и пытками. Типичными признаками психического расстройства у участников перечисленных трагических событий являются эпизоды повторного переживания психической травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), кошмарных сновидений, отчуждения от других людей, утрата интереса к жизни и эмоциональная притупленность, уклонение от деятельности и ситуаций, напоминающих о трагическом событии. Подобное психическое состояние нередко провоцирует иные аномальные формы поведения, нередко ведет к аддикциям, желанию отстраниться от реальности, уйти в мир фантазий и грез с помощью наркотических веществ или алкоголя.

Социально-стрессовые расстройства являются наиболее распространенными в современном обществе.

Основными причинами и условиями возникновения социально-стрессовых расстройств являются:

  • макросоциальные общегрупповые психогении, изменяющие стереотип жизнедеятельности больших контингентов населения;

  • социально-стрессовые обстоятельства, носящие хронический, растянутый по времени характер, их динамика непосредственно определяет компенсацию и декомпенсацию невротических нарушений;

  • коренные изменения общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта;

  • смена системы культурных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений;

  • изменение социальных связей и жизненных планов;

  • нестабильность и неопределенность жизненного положения;

  • ухудшение соматического здоровья;

  • усиление декомпенсации невротических и патохарактерологических нарушений под воздействием «биогенного» воздействия экологических вредностей.

Клинически социально-стрессовые расстройства проявляются невротическими симптомами такими как: вегетативные дисфункции, нарушения ночного сна, астенические и истерические расстройства, панические расстройства; и отклонениями поведения в виде заострения личностно-типологических черт характера, развитием саморазрушающей нецелесообразности поведения, утраты «пластичности общения» и способности приспосабливаться к происходящему с сохранением перспектив, появления цинизма, склонности к антисоциальным действиям.

В современных условиях психика многих людей оказывается не достаточно пластичной для быстрого и адекватного приспособления к стремительно меняющимся условиям жизни, что приводит к развитию разнообразных поведенческих девиаций, связанных с кризисом идентичности. Б.С.Положий выделяет четыре варианта кризиса идентичности, проявляющегося как на донозологическом, так и на нозологическом уровне: аномический, диссоциальный, негативистический и магический.

Под аномическим вариантом кризиса идентичности понимается поведение людей, характеризующееся утратой жизненного тонуса, прежних интересов, снижением активности и целеустремленности, своеобразной аутизацией, доминированием тревожно-депрессивного фона настроения, неверием в собственные силы, ощущением своей малозначимости, неспособности противостоять коллизиям судьбы.

Диссоциальный вариант кризиса идентичности выражается такими свойствами, как: стремление к агрессивному поведению по отношению к лицам, высказывающим несовпадающую с их точку зрения, абсолютная нетерпимость к окружающим, доминирование угрюмо-злобного аффекта, сочетающееся с легкой внушаемостью.

Негативистический вариант кризиса идентичности проявляется, в первую очередь, упрямством, нарочитым недовольством всеми и вся, скептически-пессимистической оценкой происходящего, уклонением от любой активности по декларируемой причине безрезультатности какой-либо деятельности.

В магический вариант кризиса идентичности входят такие поведенческие проявления как: бурный всплеск интересов ко всему необъяснимому, иррациональному, мистическому, переключение всей деятельности (даже в ущерб себе и близким) на активность в сфере поиска истины, разгадки тайн бытия.

Перечисленные выше расстройства могут быть как донозологического, так и клинического (собственно невротического) уровня. Их объединение обусловлено тесной связью с длительным, хроническим стрессом, обусловленным широкомасштабными социально-психологическими причинами. В посттравматическом, социально-стрессовом расстройствах и кризисах идентичности отражаются глобальные макросоциальные процессы, изменить которые личность не в силах. Если при микросоциальных контактах возможно действительное «продуцирование личностью психотравм», то при макросоциальных появление событий, становящихся психотравмирующими от личности человека не зависит.

К типичным психическим реакциям на стресс относятся расстройства адаптации в виде депрессивных реакций, реакций с преобладанием тревоги или нарушением поведения, диссоциативные расстройства.

Расстройства адаптации считаются состояниями субъективного дистресса и проявляются, в первую очередь, эмоциональными расстройствами в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию. В случае депрессивного варианта адаптационного расстройства в клинической картине появляются такие аффективные феномены как горе, понижение настроения, склонность к уединению, а также суицидальные мысли и тенденции. При тревожном варианте доминирующими становятся симптомы беспокойства, неусидчивости, тревоги и страха, спроецированной в будущее, ожидание несчастья. Одним из своеобразных вариантов адаптационных расстройств считается паническое расстройство, характеризующееся повторяющимися приступами (атаками) тяжелой тревоги и паники, которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и могут возникать непредсказуемо даже для самого человека. При этом возникают периоды выраженной тревоги с двигательным беспокойством, нарушениями поведения в виде ажитации (психомоторного возбуждения), страха приближающейся смерти, который проявляется тяжелыми вегетативными проявлениями: учащенным сердцебиением, болями в груди, ощущениями удушья, головокружением и чувством нереальности происходящего.

В условиях острых психических травм при невозможности, неумении или нежелании разрешить возникшие проблемы нередко наблюдаются диссициативные (конверсионные) расстройства. В целом, они характеризуются частичной или полной утратой нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознание идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролированием движений собственного тела, с другой. Диссоциативная амнезия проявляется потерей памяти на недавние существенно значимые события, вызвавшие шоковую аффективную реакцию. Как правило, больными амнезируются несчастные случаи, трагедии, и нарушения памяти носят парциальный и селективный характер. Диссоциативный ступор характеризуется временным состоянием обездвиженности (ступора) вслед за воздействием острой психотравмы. Пациент может замирать на определенное время, слабо реагировать на внешние стимулы, быть отрешенным. Типичным является неподвижность и снижение активности в движениях. При диссоциативной фуге наблюдается сочетание признаков диссоциативной амнезии с внешне целенаправленными действиями, путешествиями, во время которых больной поддерживает упорядоченное поведение, ухаживает за собой. Длительность данного расстройства колеблется от нескольких дней до недели. Трансы и состояния овладения, в первую очередь, характеризуются временной потерей чувства личной идентичности и осознавания окружающего. Нередко пациенты убеждены, что управляются другой личностью, духом, божеством или «силой». Они не всегда в состоянии контролировать свои поступки. Возможно т.н. расстройство множественной личности, сопровождающееся убежденностью человека в том, что он объединяет в себе две или более личностей, каждая из которых обладает полнотой, характеризуясь собственными предпочтениями, памятью, поведением. При этом, как правило, одна личность является доминантной, а вторая – подчиненной. Диссоциативные расстройства моторики проявляются в виде расстройств движений, ощущений, утраты чувственного восприятия. Возможны признаки анестезии, потери чувств, глухоты, аносмии, «сужении полей зрительного восприятия». Психотическим вариантом реагирования на острый стресс являются синдром Ганзера и пуэрильный синдром. При синдроме Ганзера вслед за психотравмирующим воздействием возникает сложное психическое расстройство, характеризующееся псевдодеменцией, неспособностью ответить на простые вопросы, мимоговорением («приблизительными ответами») и поведением глубоко интеллектуально сниженного человека. При пуэрильном синдроме поведение человека характеризуется детскостью. Речь становится шепелявой, используются типичные для детей неологизмы, коверкание слов, неправильное построение фраз, детские интересы в выборе игр и игрушек.

Длительные и хронические психотравмирующие воздействия на человека приводят к формированию типичных невротических симптомокомплексов: астенического, депрессивного, ипохондрического, ананкастического.

Значимым для диагностики невротических расстройств и отграничения их от неврозободобных и иных психических нарушений является описанная К.Ясперсом триада невротических расстройств:

1.Невроз вызывается психической травмой.

2.Жизненное событие становится психотравмой и «звучит» в клинических симптомах в случаях повышенной значимости (оно подходит к личности «как ключ к замку»).

3.После исчезновения психической травмы или по прошествии времени невротические симптомы исчезают.

Астенический синдром проявляется такими симптомами как раздражительность, эмоциональная лобильность, непереносимость громких звуков, яркого света, периодах негодования в случаях критики или осуждения со стороны окружающих за те или иные поступки, снижение работоспособности в силу быстрой утомляемости, физической слабости и сонливость в течение дня, нарушения сна с преобладанием расстройств засыпания, кошмарных сновидений и отсутствие чувства свежести после пробуждения.

Депрессивный синдром характеризуется выраженным понижением настроения, фиксацией на психотравмирующей ситуации, появлением мыслей о никчемности и бесперспективности жизни, невозможности найти выход из сложившейся ситуации. Имеют место многочисленные жалобы на плохое физическое самочувствие. Описываются такие типичные симптомы депрессии, как снижение аппетита, похудание, дряблость и сухость кожи, выпадение волос, запор, артериальная гипертензия, чувство стеснения и боли в груди, учащенное сердцебиение, нарушение сна. Однако эти жалобы являются не специфичными и могут присутствовать при других заболеваниях. Наиболее характерным признаком депрессии все же считают ангедонию, т.е. утрату способности получать удовольствие от жизни. Практически все пациенты с депрессией отмечают, что все, что прежде доставляло им удовольствие, потеряло свою привлекательность: еда стала безвкусной, курение не вызывает приятных эмоций, общение стало тягостным, любимые занятия больше не волнуют, любимые телепередачи не хочется смотреть. Поздняя диагностика депрессии может привести не только к длительному бессмысленному лечению несуществующего соматического заболевания, но и к самоубийству пациента, разуверившегося в выздоровлении.

Ипохондрический синдром проявляется фиксацией внимания пациента на состоянии своего физического здоровья с преувеличением тяжести имеющихся расстройств, выискиванием несуществующих нарушений. Он может сопровождаться тревогой и страхом, а нередко и рентными установками.

Ананкостические (навязчивые) состояния представлены тремя вариантами: обсессиями, фобиями, компульсиями.

Под обсессиями понимают навязчивые мысли, воспоминания, представления, овладевающие сознанием больного и от которых он не может волевым усилием избавиться. Их иногда обозначают «умственной жвачкой». Мысли «приходят в голову», как бы, автоматически, тревожат пациента, мешают ему заниматься обычной деятельностью. Нередко встречаются навязчивое влечение запоминать имена и названия (ономатомания), навязчивый счет (арифмомания), при котором человек склонен постоянно подсчитывать какие-либо предметы – окна в домах, номера машин, ступени на лестнице.

Компульсии проявляются навязчивыми неподдающимися коррекции и полной контролируемости действиями. К ним относятся, например: тикозные расстройства, навязчивое непреодолимое обкусывание и проглатывание ногтей (онихофагия), выдергивание волос (трихотилломания), сосание пальцев, навязчивое мытье рук с целью исключения случайного заражения, навязчивые поступки (псевдосуеверия) – носить сумку только пряжкой внутрь, не наступать на трещины в асфальте и т.д.

Фобии составляют самую многочисленную группу навязчивых состояний (более 300 форм навязчивых страхов). Наиболее известными являются социальные фобии, суть которых заключается в навязчивом страхе испытать внимание окружающих или совершить что-то, что могло бы вызвать неудовольствие со стороны участников коммуникации. К социофобиям относят: страх покраснения при людях (эрейтофобия), страх показаться смешным (скопофобия), страх неудержания газов в кишечнике или страх рвоты в обществе, страх рассмеяться на похоронах или в неподходящем месте, страх выкрикнуть бранное слово в аудитории и т.д. Нозофобии – навязчивые страхи заболеть какой-либо болезнью: инфарктом миокарда (кардиофобия), раком (канцерофобия), сифилисом (сифилофобия), СПИДом (спидофобия), страх сойти с ума (лиссофобия), получить запредельную дозу облучения. Особыми видами фобий являются агорафобия (страх открытых и больших пространств) и клаустрофобия (страх в закрытых, замкнутых помещениях), являющиеся по сути метафобиями, т.е. навязчивым страхом, возникающим вследствие существования у человека иных фобий. При этом, в первую очередь, возникает страх оказаться оставленным без помощи (например, потерять сознание). Клинически навязчивые страхи сопровождаются паническими атаками, выраженной тревогой, часто двигательным беспокойством и неусидчивостью.

Лечение и профилактика неврозов включает фармакотерапию (антидепрессанты, транквилизаторы, адаптогены), психотерапию, физиотерапию (электросон), фитотерапию (настойки и отвары корня валерианы, боярышника, пустырника), бальнеотерапию (лечение водными процедурами), фототерпию (лечение светом).

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

  1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1993. - 400 с.

  2. Лапин И.П. Личность и лекарство. Введение в психологию фармакотерапии. - СПб., Издательство "Деан", 2001. - 416 с.

  3. Клиническая психология / Под ред. М.Перре, У.Бауманна. - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2003. - 1312 с.

  4. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.

  5. Макаров В.В. Психотерапия нового века. - М.: Академический Проект, 2001. - 496 с.

  6. Мягков И.Ф., Боков С.Н. Медицинская психология: основы патопсихологии и психопатологии: Учебник для вузов. - М.: Изд-во корпорация "Логос", 1999. - 232 с.

ЛЕКЦИЯ № 5. СТРЕСС И АДАПТАЦИЯ.

    1. Понятие фрустрации и конфликта. Факторы, являющиеся стрессорными для человека.

    2. Стресс и адаптация (виды стресса, стадии стресса).

    3. Механизмы совладания со стрессом – копинг-механизмы.

    4. Психологическая защита личности. Основные механизмы психологической защиты (вытеснение, отрицание, проекция, интеллектуализация, замещение, регрессия, компенсация, реактивные образованиния) (по А.Фрейд), их адаптивное и дезадаптивное значение, роль в формировании психической и соматической патологии.

1. Понятие фрустрации и конфликта. Факторы, являющиеся стрессорными для человека. Под фрустрацией понимают психическое состояние, обусловленное невозможностью удовлетворения актуальных и доминирующих потребностей. Проявлениями фрустрации бывают самые различные отрицательные эмоции (досада, разочарование, тревога, раздражение, злоба, отчаяние).

Сила эмоций, вызванных фрустрацией, у каждого отдельного человека определяется тем, насколько актуальна та потребность, которая была блокирована. Так, интровертированный человек легко переносит отсутствие комфорта, порядка и признания со стороны окружающих, но очень болезненно относится к ситуациям, ограничивающим его самостоятельность (автономию). Возбудимый человек почти не нуждается в автономии и в понимании происходящего (не обращается за разъяснениями), однако очень плохо переносит монотонное существование, так как сильно нуждается в переживаниях. Педантичный хорошо приспособлен к однообразной деятельности, но не переносит беспорядка и неопределенности. При оценке тяжести фрустрации также следует учитывать индивидуальную способность человека переносить лишения без негативных последствий для здоровья.

Конфликтом мы называем существенное противоборство интересов и потребностей, которые не могут быть полностью удовлетворены без ущерба для одной из сторон, и это становится причиной дальнейшего затягивания неблагоприятной, вызывающей напряжении ситуации.

Межличностный конфликт вызван противоборством интересов нескольких людей: мужа и жены, родителей и детей, начальника и подчиненных, ученика и учителя, врача и больного. Интенсивность такого конфликта резко возрастет при близком общении и угасает тогда, когда участники конфликта изолированы друг от друга. Очень редко бывает, чтобы межличностный конфликт затрагивал интересы только двух людей, поскольку участники всегда стараются найти союзников в своей борьбе.

Одним из частых конфликтов в медицинском коллективе является инновационный конфликт, выражающийся в противостоянии попытке реорганизовать работу коллектива, ввести новые методы лечения и обследования, изменить форму отчетности. Новатор стремится не только улучшить эффективность работы, но и добиться признания и повышения своего авторитета. Консерватор противодействует новшеству не только из лени и нежелания осваивать новые методики, но также из-за страха потерять свои позиции в коллективе, лишится доминирующего статуса.

Внутриличностный конфликт – это переживание, вызванное внутренним столкновением нескольких противоборствующих потребностей индивида, негативная окраска которого задерживает принятие решения. Иногда личностный конфликт определяют как неразрешимое соперничество того, что «я хочу», «я должен» и «я есть на самом деле». Внутриличностному конфликту соответствуют такие чувства, как тревога, сомнения, колебания, самообвинение, раздражение, разочарование, отсутствие перспективы, ощущение внутреннего тупика. Внутриличностный конфликт рассматривают как одну из основных причин неврозов и психосоматических заболеваний.

2. Стресс и адаптация (виды стресса, стадии стресса). Адаптация относится к общенаучным, интердисциплинарным понятиям. По определению Ф.Б.Березина (1988), адаптация – это процесс установления оптимального соответствия личности и окружающей среды в ходе осуществления свойственной человеку деятельности, которая позволяет ему удовлетворять актуальные потребности и реализовывать связанные с ними значимые цели при сохранении психического и физического здоровья, обеспечивая в то же время соответствие психической деятельности и поведения человека требованиям среды.

С позиции адаптационного подхода под социально-психологической адаптацией понимают процессы, обеспечивающие адекватную организацию микросоциального взаимодействия и достижение общественно значимых целей. Социально-психологическая адаптация тесно связана с двумя другими аспектами единой адаптации человека: с собственно психической адаптацией, обеспечивающей поддержание психического гомеостаза и сохранение душевного здоровья, и с психофизиологической адаптацией, реализующей оптимальную организацию психофизиологических соотношений и сохранение соматического здоровья.

Адаптация рассматривается в двух аспектах: статическом и динамическом. Динамическое понятие адаптации обозначает процесс приспособления человека к меняющимся условиям среды, который носит активный, целенаправленный и преобразующий характер. Статический аспект адаптации отражает результат приспособительного процесса, характеризующийся относительным соответствием (равновесием) между человеком и средой. Оба аспекта адаптации неразрывно взаимосвязаны. Для характеристики степени соответствия человека и среды служит понятие адекватности адаптации. В системе адаптивного поведения соматические, нервно-психические и социальные компоненты тесно взаимосвязаны, и изменение любого из них вызывает необходимость включения компенсаторных механизмов. Любая сложная система, а человек является сложноорганизованной, многоуровневой системой, будет стабильна лишь при наличии достаточных адаптационных возможностей.

Проблема психической адаптации человека к различным стрессогенным ситуациям приобретает в современном обществе все большее значение. С психологической точки зрения стрессовыми по своему характеру являются для человека так называемые трудные ситуации, которые характеризуются рядом общих признаков:

  1. наличием препятствий для достижения значимых целей;

  2. отсутствием средств для достижения цели;

  3. угрозой для самооценки;

  4. воздействием на психологический уровень функционирования.

Стресс – это системная реакция организма на биологическое. химическое, физическое, или психологическое воздействие (стрессор), имеющая приспособительное значение. В широком смысле стресс представляет собой неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование. Под стрессом можно понимать любые перемены в жизнедеятельности человека, которые требуют приспособления (адаптации) к изменившимся условиям существования.

Само слово «стресс» (от лат. stringere - затягивать) имеет давнюю историю. Впервые оно появилось в строках английского поэта Р.Маннинга в 1303 г.

В медицинской литературе понятие «стресс» стали широко использовать после выхода в свет работ выпускника Пражского университета Г.Селье, который в 1926 г. впервые ввел в обиход этот термин, означающий напряжение, нажим, давление, позаимствовав его из науки о сопротивлении материалов, и метко употребил его применительно к человеку. Под стрессом он понимал совокупность «неспецифических реакций организма на любое требование извне».

Виды стресса.

Острый стресс. К его разновидностям относятся:

  1. ситуация конфликта – условия противоречивых требований;

  2. фрустрация – блокирование реализации значимой (актуальной) потребности;

  3. кризис – «эпоха перемен», когда возникает необходимость резкого изменения стереотипов деятельности.

Хронический стресс. Человек сталкивается не с массивными и интенсивными воздействиями на психику, как при остром стрессе, а с умеренными или даже слабыми, но постоянно повторяющимися и длительно действующими. Эта реакция универсальна и направлена на защиту человека или животного и на сохранение целостности его организма. Защитная реакция при продолжающемся или повторяющемся действии стрессора включает три стадии, объединенные понятием «общий адаптационный синдром».

На первой стадиитревоги – в организме происходят такие изменения, как напряжение мышц, учащенное дыхание, ускоренный пульс, повышенное артериальное давление, чувство тревоги. Она отражает мобилизацию всех ресурсов в организме. Устойчивость организма при этом снижается, и если стрессор достаточно сильный, то может даже наступить смерть.

На второй стадиирезистентности – организм начинает приспосабливаться к продолжающемуся воздействию стрессора. В ходе этой стадии устанавливается повышенная сопротивляемость стрессору. Устойчивость (резистентность) организма по отношению к нему становится выше исходного уровня.

Третья стадияистощения, возникающая при воздействии сверхсильных или сверхдлительных раздражителей, сопровождается снижением резистентности организма и в тяжелых случаях может привести к его гибели.

Селье подразделял стрессы на конструктивные и деструктивные, подчеркивая, что не всякий стресс является вредным. Конструктивный стресс, пройдя стадию тревоги, завершается адаптацией организма к новой ситуации, повышением его устойчивости. Однако если стресс-фактор отличается большой интенсивностью или продолжительностью, если имеет место неправильная его оценка, если сочетается несколько стресс-факторов и организм ослаблен по другим причинам (в силу наследственной или врожденной слабости защитных механизмов), то стресс может стать деструктивным. В таких случаях реакции адаптации достигают уровня истощения и запускаются процессы разрушения – защиты через болезнь, дезадаптацию.

Дезадаптация – это состояние нарушенного гомеостаза (динамического равновесия организма и внешней среды), наступающее в случае, если защитные механизмы истощились, а действие стрессогенного фактора не было полностью нейтрализовано.

Стрессогенным фактором называется любое воздействие, идущее из внешней среды или возникающее внутри организма, которое вызывает стрессовую реакцию.

Существует два пути возникновения стресса: психологический и физиологический. Если стрессогенный фактор не осознается человеком, но вызывает симптомы, характерные для стресса, то такой стресс расценивается как физиологический, или системный.

Если же стрессогенный фактор преломляется в большей или меньшей степени через сознание человека, то возникающие при этом изменения считаются психологическим стрессом. Воздействие приобретает стрессогенный характер, если оно оценивается человеком как угрожающее его социальному, психологическому или физическому благополучию. Большое значение имеет понимание ятрогенного стресса, возникающего вследствие получения от медицинских работников сведений, способных вызвать у пациента чувство тревоги. Одной из причин возникновения психологического стресса у человека является невозможность реализовать ту или иную значимую для него потребность, вызванную, например, болезнью. Психологические причины стрессов получили название психические травмы (психотравмы). В настоящее время понятие психологического стресса нередко приравнивают к понятию фрустрации.

Фрустрация (от лат. frustration – обман, расстройство, разрушение планов) представляет собой психическое состояние краха и подавленности, выражающееся в характерных особенностях переживаний и поведения, которые вызваны переживанием неудачи. Трудности, возникающие на пути к достижению цели или решению задач, воспринимаются как непреодолимые. Ситуацию, в которой возникает такое психическое состояние, именуют фрустрирующей.

Несмотря на многообразие фрустрирующих ситуаций, они характеризуются двумя обязательными условиями:

- наличием актуальной потребности как источника активности, мотива как конкретного проявления потребности, цели и первоначального плана действия;

- блокированием возможности ее реализации, наличием сопротивления (препятствия – фрустратора).

Виды препятствий.

  1. Пассивное внешнее сопротивление – наличие элементарной физической преграды, барьера на пути к цели; удаленность объекта потребности во времени и в пространстве.

  2. Активное внешнее сопротивление – запреты и угрозы со стороны окружения, если субъект совершает или продолжает совершать то, что ему запрещают.

  3. Пассивное внутреннее сопротивление – осознание или неосознанные комплексы неполноценности; неспособность осуществить задуманное, резкое расхождение между высоким уровнем притязаний и возможностями исполнения.

  4. Активное внутреннее сопротивление – угрызения совести.

Основными субъективными психологическими проявлениями стрессового состояния являются тревога и страх, т.е. ощущение неопределенной угрозы, опасности. Оно связано с тем, что человек не может точно определить характер угрозы из-за отсутствия или недостатка информации о раздражителе, неправильной ее логической переработки или сочетания того и другого. Легкая степень тревоги иногда оказывает положительное влияние на интеллектуальную и физическую деятельность человека. Примерами тому служат улучшение способности вспомнить необходимый материал на экзамене при легком волнении; повышение спортивных показателей при умеренном предстартовом напряжении и др. По мере нарастания тревоги продуктивная деятельность падает. Но во всех случаях тревога – это сигнал неблагополучия, который побуждает человека предпринимать те или другие действия, помогающие ему избавиться от этого чувства. Страх возникает тогда, когда человек не находит в данный момент выхода из угрожающего ему положения, но выделяет в качестве его причины какой-то определенный фактор (явление, объект), который на самом деле может и не быть истинной предпосылкой стресса. Страх, как и тревога, имеет защитное значение, он побуждает человека к действию в целях самосохранения. Однако при избыточной выраженности страх может вести к дезорганизации поведения.

Хронические или неконтролируемые и непредсказуемые стрессы могут приводить к неврозам, психосоматическим заболеваниям. Роль стресса в развитии заболеваний выражается в срыве функционирования органа-мишени:

- головной мозг – ухудшение кровоснабжения из-за сужения сосудов, кислородное голодание клеток;

- нервная система – невроз;

- сердечно-сосудистая система – аритмия, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца;

- дыхательная система – одышка, хроническая гипервентиляция легких, нарушение функций гладкой мускулатуры бронхов;

- желудочно-кишечный тракт – нарушения пищеварения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит;

- мочеполовая система – воспаление мочевого пузыря, нарушение менструального цикла, расстройства эрекции;

- мышечная система – сохранение высокого мышечного тонуса даже в состоянии покоя;

- суставы – ревматоидный артрит;

- кожа – крапивница, экзема, псориаз;

- иммунная система – снижение иммунитета.

Психотравмирующий характер ситуации зависит как от природы события, так и от ресурсов, способности к защите и механизмов, позволяющих данной личности справляться со стрессом. Выделяют факторы, предрасполагающие личность к психической травматизации в условиях стрессового воздействия, в частности эмоциональные:

тревожность;

сенситивность – повышенная эмоциональная чувствительность, впечатлительность, ранимость;

ригидность – склонность к фиксации негативных переживаний с образованием очагов застойного возбуждения, эмоционального напряжения;

недостаточное проявление эмоций вследствие повышенного самоконтроля с длительным подавлением чувств.

В ответ на воздействие психотравмирующих факторов личность вырабатывает комплекс приемов, позволяющих уменьшить силу стресса, связанного, например, с болезнью и ее социальными последствиями. Система психологической защиты представляет собой проявление активности личности в процессе адаптации. Способность к защитной психической деятельности делает одних людей хорошо, а других слабо защищенными психологически. Существует понятие адекватности психологической защиты: действие защитного механизма может быть как адаптивным, так и дезадаптивным.

Психологические механизмы адаптации подразделяются на два типа: механизмы психологической защиты и копинг-механизмы.

В отличие от первых, действующих в рамках неосознанной области психики, вторые позволяют разработать сознательные стратегии, направленные на устранение психологической угрозы.

3. Механизмы совладания со стрессом – копинг-механизмы.

Стратегии преодоления стресса стали предметом теоретических и практических исследований сравнительно недавно, хотя, по словам Р. Лазаруса, стресс и его преодоление – это «две стороны одной медали», а совладание со стрессом – центральная проблема здоровья.

Понятие «копинг» - преодоление стресса – было относительно четко определено в начале 1980-х годов, когда было установлено, что в промежутке между стрессором и ответом организма и личности лежат определенные процессы, опосредованные опытом реакций на стрессовые ситуации. Один из основоположников теории копинга Р. Лазарус рассматривает копинг-стратегии как актуальные ответы личности на воспринимаемую угрозу, как способ управления стрессом.

Существуют эмоциональные, физиологические, поведенческие и социальные корреляты, которые информируют о тех или иных копинг-процессах и дают возможность их измерить как в лабораторных условиях, так и в реальной жизни.

По признаку успешности совладания со стрессом принято выделять эффективные (конструктивные) и неэффективные копинг-стратегии.

Целенаправленное поведение, направленное на устранение или избегание угрозы (борьба или отступление), предназначенное для изменения стрессовой связи с физической или социальной средой, названо активным копинг-поведением. Формы преодоления стресса, предназначенные для снижения эмоционального напряжения раньше, чем изменится ситуация, рассматриваются как паллиативное, пассивное копинг-поведение.

Таким образом, преодоление стресса, - это процесс, при котором индивидом совершаются попытки:

-изменить или ликвидировать проблему;

-уменьшить ее интенсивность, изменив свою точку зрения на проблему;

-облегчить воздействие стресса путем отвлечения на что-либо или с помощью других различных способов его преодоления, таких, как употребление транквилизаторов, алкоголя, физические нагрузки и др.

Предполагается, что копинг выполняет две основные функции: регуляцию эмоций (копинг, нацеленный на эмоции) и управление проблемами, вызывающими дистресс (копинг, нацеленный на проблему). В первом случае копинг представляет собой когнитивные, эмоциональные и поведенческие усилия, с помощью которых личность пытается редуцировать эмоциональное напряжение, эмоциональный компонент дистресса. Поведение, направленное на устранение угрозы (влияние стрессора), определяется как копинг, нацеленный на проблему. Обе функции проявляются в большинстве стрессовых ситуаций, а их соотношение зависит от того, как оценивается обстановка. Если ситуация воспринимается как принципиально изменяемая, то включается проблемно-ориентированный копинг, а если она кажется неуправляемой, то используются эмоционально-ориентированные стратегии.

Типы защитных стратегий могут проявляться в поведенческой, эмоциональной и интеллектуальной сфере.

С ними связана смена самой деятельности или изменение ее формы. Это может быть обращение к какой-либо деятельности, конкретно разрешающей или замещающей проблему.

Стратегии эмоционального совладания проявляются в виде различных неадекватных оценок ситуации, приводящих к переживаниям раздражения, протеста, горя, злости или к подчеркнутому оптимизму, уверенности в преодолении трудной ситуации. Иногда имеют место страдания в связи с возложением вины на себя, самообвинением, а в ряде случаев, напротив, наблюдается полный отказ от эмоционально активной реакции и переход к пассивному соучастию, когда вся ответственность за последствия снимается с себя и возлагается на окружающих.

В интеллектуальной сфере совладание со стрессом базируется на развитом абстрактно-логическом и теоретическом мышлении, умении работать с информацией, нередко без опоры на конкретную жизненную ситуацию.

Копинг-поведение реализуется посредством применения копинг-стратегий на основе личностных и средовых копинг-ресурсов, понимаемых как относительно стабильные личностные и социальные характеристики людей, обеспечивающие психологический фон для преодоления стресса и способствующие развитию копинг-стратегий. Одним из самых важных средовых копинг-ресурсов является социальная поддержка. К личностным копинг-ресурсам относят Я-концепцию, локус контроля, низкий нейротизм (психологическая устойчивость), эмпатию, аффилиацию (ориентацию на общение, потребность в коммуникации) и некоторые другие психологические свойства.

4. Психологическая защита личности. Основные механизмы психологической защиты (вытеснение, отрицание, проекция, интеллектуализация, замещение, регрессия, компенсация, реактивные образования) (по А.Фрейд), их адаптивное и дезадаптивное значение, роль в формировании психической и соматической патологии.

Понятие психологической защиты (ПЗ) обязано своим происхождением психоаналитической теории и ее основателю – З.Фрейду. Впервые оно было сформулировано в 1894 г. Концепция психологической защиты используется практически во всех психотерапевтических школах. Тем не менее, отсутствуют общепринятые определения и классификация психологической защиты и не до конца понятна ее роль в формировании расстройств личности и невротических симптомов.

Согласно Фрейду, защитные механизмы являются врожденными; они запускаются в экстремальной ситуации и выполняют функцию «снятия внутреннего конфликта». Первоначально механизмы ПЗ рассматривались как средства разрешения конфликта между сознанием и бессознательным. Впоследствии, исходя из разработанной психоаналитической теории личности, они стали пониматься как функции Эго, отвечающие за интеграцию и адаптацию при угрозе целостности личности. Единственный механизм, который З.Фрейд рассматривал как «не невротический», «здоровый» путь трансформации инстинктивных импульсов – сублимация. Он считал, что именно сублимация обеспечивает развитие человеческой культуры, способствуя разрядке энергии инстинктов в социально приемлемых формах поведения и позволяя заменить потребности, которые не могут быть удовлетворены непосредственно, социально одобряемыми целями, а инстинктивное поведение - способами поведения, принятыми в обществе.

А. Фрейд попыталась обобщить и систематизировать знания о механизмах ПЗ, накопившиеся к середине 40-х годов XX в. В базовую концепцию З.Фрейда были внесены определенные коррективы: акцентировалась роль механизмов защиты в разрешении внешних, т.е. социогенных, конфликтов; эти механизмы стали рассматриваться как продукты развития и научения; наконец, было сформировано представление о том, что набор защитных механизмов индивидуален и характеризует уровень адаптированности личности. А.Фрейд, К. Хорни (1993) и Э. Александер (1950, 1980) реконструировали теорию механизмов ПЗ, видя их источник в борьбе между собой двух стремлений к безопасности и удовлетворению потребностей, которая и вызывает вытеснение.

Механизмы ПЗ развиваются в онтогенезе как средства адаптации и разрешения психологических конфликтов, а наиболее мощным критерием их эффективности является ликвидация тревоги.

Соответственно ПЗ является способом интрапсихической адаптации. Ее цель – снижение эмоциональной напряженности и предотвращение дезорганизации поведения, сознания и психики в целом.

Механизмы защиты можно разделить по уровню зрелости на протективные (вытеснение, отрицание, регрессия, реактивное образование) и дефензивные (рационализация, интеллектуализация, изоляция, идентификация, сублимация, проекция, смещение). Первые считаются более примитивными, они блокируют поступление конфликтной и травмирующей личность информации в сознание. Вторые допускают травмирующую информацию, но интерпретируют ее наиболее «безболезненным» для психики образом.

Виды психологической защиты:

1. Вытеснение (аналог подавления) в бессознательное нежелательной информации или психотравмирующих обстоятельств, вызывающих тревогу. З.Фрейд считал его главным способом защиты инфантильного Я, не способного противостоять соблазнам. Неприемлемый импульс (мысль, желание) становится в результате действия этого защитного механизма бессознательным. Психовегетативные компоненты эмоциональной реакции сохраняются, несмотря на отсутствие поведенческой реализации.

2. Отрицание фрустрирующих, вызывающих тревогу обстоятельств, внутреннего импульса или собственного качества. Оно характеризуется внешне отчетливым искажением восприятия действительности, когда очевидное для окружающих не принимается самой личностью.

3. Проекция – неосознаваемые и неприемлемые для личности собственные свойства, чувства и мысли локализуются вовне, приписываются другим людям. Проекция часто связана с агрессией (например, ханжество).

4. Интеллектуализация («рационализация») – устранение неприятных переживаний при помощи псевдологических, псевдоразумных установок, рассуждений, чрезмерно «умственный» способ преодоления конфликтной или фрустрирующей ситуации.

5. Замещение – перенесение подавляемых негативных эмоций (гнева) на менее опасные или более доступные объекты, чем тот, который вызвал эти переживания.

6. Регрессия – возврат к примитивным, дезорганизованным формам реагирования; замена решения субъективно более сложных задач на относительно более простые в трудных, фрустрирующих ситуациях. Характеризуется изменением мотивационно-потребностной сферы в сторону большего упрощения и доступности, сочетается с импульсивностью, слабостью самоконтроля.

7. Реактивные образования (гиперкомпенсация) – устранение субъективно неприемлемых мыслей, чувств, поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений (например, чрезмерная опека может быть реактивным образованием по отношению к бессознательному безразличию, черствости, жестокости).

Психологическая защита и механизмы совладания со стрессом различаются по ряду признаков:

- механизмы психологической защиты не адаптированы к требованиям ситуации и являются ригидными, в то время как копинг-механизмы, техники эмоционального самоконтроля обладают пластичностью и приспосабливаются к ситуации;

- механизмы психологической защиты «близоруки», они дают возможность только разового снижения напряжения (принцип «здесь» и «сейчас»), тогда как копинг-стратегии рассчитаны на перспективу;

- для механизмов психологической защиты характерно искажение оценки действительности и самого себя; техники же самоконтроля основываются на реалистическом восприятии окружающего мира, а также объективном отношении к самому себе.

Таким образом, человек реагирует на стрессовое событие либо подсознательно (автоматическими адаптивными ответными реакциями), либо потенциально осознанными целенаправленными адаптивными действиями. Основным отличием защитных механизмов от копинг-стратегий является неосознанное включение первых и сознательное использование вторых. Копинг-стратегии принято считать более высокоорганизованными и сложными защитными нормами поведения. Они могут выступать как осознанные целостные варианты бессознательных защит и/или включать их как составные элементы.

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

  1. Калмыкова Е.С. Механизмы психологической защиты и их роль в развитии личности / Е.С. Калмыкова // Методологические и теоретические проблемы современной психологии. - М., 1988. - 150 с.

  2. Квасенко А.В. Психология больного / А.В. Квасенко, Ю.Г. Зубарев. - Л.: Медицина, 1980. - 184 с.

  3. Китаев-Смык Л.А. Психология стресса / Л.А. Китаев-Смык. - М.: Наука, 1983. - 386 с.

  4. Менделевич В.Д. Адаптационные механизмы неврозогенеза / В.Д. Менделевич // Психологич. журн. – 1996. – Т. 17, № 4. – С. 107-115.

  5. Михайлов А.Н. Особенности психологической защиты в норме и при соматических заболеваниях /А.Н. Михайлов, В.С. Ротенберг // Вопр. психологии. - 1990. - № 5. - С. 106-111.

  6. Психологическая диагностика защитно-приспособительных механизмов личности: Пособие для врачей и психологов / Ин-т им. В.М. Бехтерева; сост. Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б. - СПб., 1995. - 16 с.

  7. Селье Г. Стресс без дистресса: Пер. с англ. / Г. Селье. - М.: Прогресс, 1979. - 125 с.

  8. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. - Л.: Медицина, 1984.

  9. Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы / А. Фрейд. – М.: Педагогика – Пресс, 1993.

  10. Lazarus R.S. Psychological stress and coping in adaptation and illness / R.S. Lazarus // Int. J. Psychiat. Med. - 1974. - Vol. 5. - P. 321-333.

ЛЕКЦИЯ № 6. ПСИХОЛОГИЯ УТРАТЫ И СМЕРТИ

1. Психологические особенности больных с неизлечимыми заболеваниями.

2. Психология утраты и смерти. Реакция горя.

3. Одиночество (сенсорная и социальная депривация).

4. Умирание и смерть (стадии реакции пациента: отрицание, озлобление, сделка, депрессия, принятие).

5. Правила поведения с умирающим больным.

6. Этические проблемы эвтаназии.

7. Организация работы хосписов.

8. Психология суицидального поведения. Этапы суицидального поведения.

1. Психологические особенности больных с неизлечимыми заболеваниями. В ходе изучения неизлечимых заболеваний, большое значение придается психологическим особенностям больных этими заболеваниями. В качестве таковых заболеваний сегодня выступают прежде всего рак, СПИД, онкогематолгия, которые воспринимаются многими людьми как процессы, неминуемо ведущие через увядание и боль к смерти. Эмоциональные нагрузки, которые испытывают умирающие больные, определяются в первую очередь их личностными особенностями, а также мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти. На первом месте стоит страх пациента перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Особенно выраженный страх может обусловливаться неизбежностью рискованного оперативного вмешательства.

Реакции личности на болезнь на этом этапе могут быть различными: совершение больными импульсивных поступков, наносящих вред собственному здоровью, тревожно-мнительного отношения к случившемуся, метания больного от одного врача к другому, то отчаяние, то надежда. И от того, как больной относится к своему заболеванию, зависит общий успех лечения.

Среди психических проявлений ведущими являются расстройства, относимые к адаптационным (психогенным): депрессивные и смешанные (тревожно-депрессивные) реакции, нарушения поведения. Однако в диагностическом периоде психогенные реакции редко достигают психотического уровня. С этого времени начинается борьба личности с надвигающейся грозной опасностью, и на борьбу мобилизуются все силы – инстинкт, аффективная сфера, перестраивающаяся интеллектуальная деятельность, изменяющееся отношение к внешнему и внутреннему миру.

Развернутый (стационарный) период характеризуется помимо психогенных расстройств, появлением соматогенных изменений психики, причем на первом месте стоят астено-депрессивные проявления. Активные силы личности используются для истинного или символического выхода из болезни. Трудности психологического порядка удается преодолевать благодаря знанию особенностей психологии больных, в основе которой лежит вера в благополучный исход болезни. И ее надо поддерживать путем демонстрации примеров позитивных результатов лечения с полным выздоровлением или длительной ремиссией.

Психическое состояние больного зависит от стадии заболевания, выраженности интоксикации и переносимости методов лечения. У части больных имеет место астенически-тоскливый фон переживаний, наблюдается некоторая заторможенность. Такие больные не в состоянии вынести даже слабую боль. Речь, внешний вид, поза, мимика становятся монотонными и однообразными. Несмотря на некоторую внешнюю отрешенность, эти больные нуждаются в участливом отношении, поскольку боятся оставаться наедине со своими мрачными мыслями. У больных с раковой интоксикацией на фоне кахексии возможны онейроидные состояния: больные, лежа в постели с закрытыми глазами, видят перед собой движущиеся образы, сцены. Ориентировка при этом сохранена. У некоторых больных может появиться тревожность и подозрительность: их неправильно лечат, путают лекарства, дают вредные вещества, проводят с ними эксперименты, соседи говорят что-то недоброжелательное, намекают, показывают на них взглядом. Эти расстройства можно расценивать как бредоподобные идеи преследования и отношения, которые удается выявить при тщательном расспросе больных и которые поддаются частичной коррекции.

Психозы у онкологических больных наблюдаются не часто, проявляются в виде онирического делирия, депрессий, параноидных вспышек. Влияние явления раковой интоксикации на психическое состояние больных может проявляться в виде специфических раковых депрессий. Внутренний мир больных становится блеклым, меняется восприятие времени (оно идет быстрее). Личность больного в терминальной стадии остается сохранной, но интеллектуальная напряженность и целеустремленность падают. Речь меняется в связи с истощаемостью. Аффекты слабеют. Содержание психического мира редуцируется, критика слабеет, нарастает внутренняя изоляция, что напоминает состояние больных с апатическими расстройствами. У ряда больных предсмертный период лишен переживания страха смерти. Представление гибели у них подвергается так называемому вытеснению, «отчуждается собственная болезнь», т.е. имеет место диссоматонозогнозия, которая проявляется капризностью, требовательностью к окружающим, а также сварливостью, конфликтностью.

2. Психология утраты и смерти. Реакция горя. Горе – это определенный синдром с психологической и соматической симптоматикой. Этот синдром может возникать сразу же после кризиса, он может быть отсроченным, может явным образом не проявляться или, наоборот, проявляться в чрезмерно подчеркнутом виде. Вместо типичного синдрома могут наблюдаться искаженные картины, каждая из которых представляет какой-нибудь особый аспект синдрома горя.

Реакции горя, скорби и утраты могут вызывать следующие причины: 1) потеря любимого человека; 2) утрата объекта или положения, которое имели эмоциональную значимость, например потеря ценной собственности, лишение работы, положения в обществе; 3) потеря, связанная с болезнью.

Выделяют пять патогномических признаков для горя – физическое страдание, поглощенность образом умершего, вина, враждебные реакции и утрата моделей поведения.

Главное при оценке состояния человека является не столько причина реакции горя, сколько степень значимости той или иной утраты для данного субъекта (для одного гибель собаки – трагедия, которая может стать даже причиной попытки суицида, а для другого – горе, но поправимое: «можно завести другую»). При реакции горя возможно формирование поведения, несущего в себе угрозу для здоровья и жизни, например злоупотребление алкоголем.

Продолжительность реакции горя, очевидно, определяется тем, насколько успешно индивид осуществляет работу горя, а именно выходит из состояний крайней зависимости от умершего, вновь приспосабливается к окружающему, в котором потерянного лица больше нет, и формирует новые отношения.

Стадии горя:

  1. Оцепенение или протест. Характеризуется тяжелым недомоганием, страхом и гневом. Психологический шок может продолжаться мгновения, дни и месяцы.

  2. Тоска и желание вернуть потерянного человека. Мир представляется пустым и не имеющим смысла, но самооценка не страдает. Пациент поглощен мыслями о потерянном человеке; периодически возникает физическое беспокойство, плач и гнев. Такое состояние длиться несколько месяцев или даже лет.

  3. Дезорганизация и отчаяние. Неугомонность и выполнение бесцельных действий. Усиление беспокойства, уход в себя, интровертированность и досада. Постоянные воспоминания об ушедшем человеке.

  4. Реарганизация. Появление новых впечатлений, объектов и целей. Горе ослабевает и сменяется дорогими сердцу воспоминаниями.

Тактика поведения с пациентами в состоянии горя:

  1. Следует побуждать пациента к обсуждению его переживаний, позволять ему просто говорить об утраченном объекте, вспоминать положительные эмоциональные эпизоды и события прошлого.

  2. Не следует останавливать пациента, когда он начинает плакать.

  3. В случае если пациент потерял кого-то из близких, следует постараться обеспечить присутствие небольшой группы людей, которые знали покойного(ую), и попросить их поговорить о нем (о ней) в присутствии пациента.

  4. Частые и короткие встречи с пациентом предпочтительнее, чем длительные и редкие посещения.

  5. Следует учесть возможность наличия у пациента замедленной реакции горя, которая проявляется через некоторое время после смерти любимого человека и характеризуется изменениями в поведении, тревогой, лабильностью настроения и злоупотреблением психоактивными веществами. Эти реакции могут появляться в годовщину смерти (так называемая реакция годовщины).

  6. Реакция на ожидаемое горе проявляется до наступления утраты и может снизить остроту переживаний.

  7. Пациент, близкий родственник которого покончил жизнь самоубийством, может отказаться говорить о своих чувствах, опасаясь, что этот факт каким-то образом его скомпрометирует.

3. Одиночество (сенсорная и социальная депривация). Состояние одиночества вызывается недостатком внешней стимуляции физического и социального характера.

На основе психоаналитической концепции С.Г.Корчагин (2001) выделяет несколько видов состояния одиночества.

Самоотчуждающее одиночество. Если в психической жизни личности преобладают процессы идентификации с другими людьми, то происходит отчуждение человека от самого себя, потеря связи с собой, утрата собственного Я, невозможность личностного обособления, почти полная утрата личностью способности к рефлексии.

Отчуждающее одиночество. Следствием подавления процессов идентификации процессами обособления является отчуждение личности от других людей, норм и ценностей, принятых в обществе, потеря единомышленников, утрата душевно значимых связей и контактов, невозможность истинно близкого, духовного общения, единения с другим человеком. Такое одиночество часто сопровождается мучительными непреходящими чувствами обиды, вины и стыда. Процессы рефлексии при этом активизированы, но нередко сводятся к самообвинению.

Состояние одиночества может быть абсолютным или относительным (летчики-истребители, космонавты, водители автотранспорта).

Признаки одиночества.

Сенсорная депривация - (от лат. sensus – чувство, ощущение и deprivation - лишение) – продолжительное, более или менее полное лишение человека зрительных, слуховых, тактильных или иных ощущений, подвижности, общения, эмоциональных переживаний.

По другому термин «депривация» обозначает потерю чего-либо из-за недостаточного удовлетворения какой-либо важной потребности, блокирования удовлетворения основных (жизненных) потребностей в необходимой мере и в течение достаточно длительного времени. В том случае, когда речь идет о недостаточном удовлетворении основных психологических потребностей, используется в качестве равнозначных понятий «психическая депривация», «психическое голодание», «психическая недостаточность», определяющие состояние, которое является основой или внутренним психическим условием специфического поведения (депривационных последствий).

Депривационная ситуация – это отсутствие возможности удовлетворения важных психологических потребностей. Депривационный опыт предполагает, что индивид уже ранее подвергался депривационной ситуации и что в каждую новую подобную ситуацию он будет вследствие этого вступать с несколько видоизмененной, более чувствительной или, напротив, более «закаленной» психической структурой.

Негативное значение для развития личности имеет эмоциональная депривация. К социально-психологическим последствиям депривации относится страх перед людьми, сменяющийся многочисленными непостоянными отношениями, в которых проявляется неутолимая потребность внимания и любви. Проявления чувств характеризуются бедностью и нередко явной склонностью к острым аффектам и низкой устойчивостью к стрессам.

Доказано, что при дефиците сенсорной информации любого порядка у человека актуализируется потребность в ощущениях и сильных переживаниях, развивается, по сути, сенсорный и/или эмоциональный голод. Это приводит к активизированию процессов воображения, которое воздействуют определенным образом на образную память. В этих условиях способность человека к сохранению и воспроизведению очень ярких и детальных образов воспринятых ранее объектов или ощущений начинает реализовываться как защитный (компенсаторный) механизм. По мере увеличения времени пребывания в условиях сенсорной депривации начинают развиваться заторможенность, депрессия, апатия, которые на короткое время сменяются эйфорией, раздражительностью. Отмечаются также нарушения памяти, ритм сна и бодрствования, развиваются гипнотические и трансовые состояния, галлюцинации разнообразных форм. Чем жестче условия сенсорной депривации, тем быстрее нарушаются процессы мышления, что проявляется в невозможности на чем-либо сосредоточится, последовательно обдумать проблемы.

Экспериментальные данные показали также, что сенсорная депривация может вызвать у человека временный психоз или стать причиной временных психических нарушений. При длительной сенсорной депривации возможны органические изменения или появление условий для их возникновения. Недостаточная стимуляция мозга может привести, даже косвенно, к дегенеративным изменениям в нервных клетках.

Показано, что в условиях депривации будет происходить растормаживание коры, которое обычно может появляться в виде галлюцинаций (не соответствующих действительности, но воспринимаемых сознанием), причем в любом виде: тактильные ощущения (ползанье мурашек, теплые потоки и т.п.), зрительные (световые вспышки, лица, люди и т.п.), звуковые (шумы, музыка, голоса) и проч. Однако «созерцание» определенного образа, обеспечиваемое соответствующими ему доминантами в коре головного мозга могут вызывать латеральное торможение коры. Таким образом, имеются две противоположно направленные тенденции – к растормаживанию коры и к затормаживанию.

Социальная депривация. Это явление обусловлено отсутствием возможности общения с другими людьми либо возможностью общения лишь со строго ограниченным контингентом. В этом случае человек не может получать привычную социально значимую информацию и реализовывать чувственно-эмоциональные контакты с окружающими. Обособленный от общества человек может структурировать время двумя способами: с помощью деятельности или фантазии. Общение с самим собой и в качестве специфического механизма реального управления собственной личностью, и в качестве фантазии (общение «в памяти» или же «грезы на заданную тему») представляет собой способ наполнения времени деятельностью. Различными способами наполнения времени является игровая деятельность, и особенно творчество.

В современной отечественной психологии одиночество относится к одному из видов «трудных» состояний. Вместе с тем существует и субъективно позитивный вид состояния одиночества – уединенность, представляющий собой вариант нормального переживания одиночества, который личностно обусловлен оптимальным соотношением результатов процессов идентификации и обособления. Это динамическое равновесие можно рассматривать как одно из проявлений психологической устойчивости личности к воздействиям социума. Уединенность способствует росту самосознания, активирует процессы рефлексии и самопознания, является одним из путей самоактуализации и самоопределения человека в мире. Как своеобразная форма «социального голода», по аналогии с дозированным физиологическим голоданием, одиночество может быть полезно и даже необходимо человеку как средство психологического восстановления своей «самости» и самосовершенствования.

4. Умирание и смерть (стадии реакции пациента: отрицание, озлобление, сделка, депрессия, принятие). Танатология – отрасль медицинской науки, занимающаяся всем комплексом проблем, вязанных со смертью.

В прошлом человек с детства сталкивался со смертью родственников и близких, однако в настоящее время это происходит все реже. В связи с более частым умиранием в больницах смерть институционализируется. До шести лет ребенок имеет представление об обратимости смерти. Полное понимание ее неотвратимости наступает в пубертатном периоде. Религиозные представления о загробной жизни сейчас встречаются чрезвычайно редко. Культ страдания, выраженный в обрядах и молитвах («Помни о смерти!»), превращал мысли о смерти, болезни и страданиях в составную часть психической оснащенности человека. Религиозные институты могли предоставить людям психологическое облегчение, формируя у них определенные «психические антитела» против страха перед болезнями и смертью. Поэтому религиозный человек чаще (но не всегда) умирает спокойно, легко.

Современный здоровый или временно больной человек преодолевает мысли о смерти благодаря механизмам психологической защиты личности, существующим в виде подавления и вытеснения. С проблемой умирания и смерти медицинский работник может встретиться при контакте с очень тяжело и длительно страдающими больными. При этом медицинский персонал обязан обеспечить больному право на достойное умирание.

Элизабет Кюблер Росс, по специальности детский врач-психиатр, работавшая на факультете психопатологии Университета Чикаго, изучала проблему смерти и умирания у современного неверующего человека. Она создала свою научную школу и вместе со своими учениками занималась изучением этой проблемы. Элизабет Кюблер Росс констатировала, то психическое состояние, заболевшего смертельным недугом, нестабильно и проходит пять стадий, которые могут наблюдаться в различной последовательности (Э. Кюблер-Росс, 1969).

Первая стадия – стадия отрицания и неприятия трагического факта. Выражается неверием в реальную опасность, убежденностью, что произошла ошибка, поиском доказательств того, что существует выход из непереносимой ситуации, проявляется растерянностью, ступором, чувством взрыва, оглушения («Только не я», «Не может быть», «Это не рак»).

Вторая стадия – стадия протеста. Когда первое потрясение проходит, многократные исследования подтверждают наличие фатального заболевания, возникает чувство протеста и возмущения. «Почему именно я?», «Почему другие будут жить, а я должен умереть?» и т.п. Как правило, эта стадия неизбежна, она очень трудна для больного и его родственников. В этот период больной часто обращается к врачу с вопросом о времени, которое ему осталось прожить. Как правило, эта стадия неизбежна, она очень трудна для больного и его родственников. В этот период больной часто обращается к врачу с вопросом о времени, которое ему осталось прожить. Как правило, у него прогрессируют симптомы реактивной депрессии, возможны суицидальные мысли и действия. На этом этапе пациенту необходима помощь квалифицированного психолога, владеющего логотерапией, очень важна помощь членов семьи. Возникшее озлобление определяется признанием опасности и поиском виновных, стенаниями, раздражением, стремлением наказать всех вокруг. Одним из проявлений этой фазы у больных СПИДом бывают попытки заразить кого-либо из окружающих.

Третья стадия – просьба об отсрочке (сделка). В этот период происходит принятие истины и того, что происходит, но «не сейчас, еще немного». Многие, даже ранее не верующие пациенты, обращаются со своими мыслями и просьбами к Богу. Приходят начатки веры. Попытка договориться со смертью выражается в поиске путей оттягивания конца, активном лечении. Больные могут пытаться договориться с врачами, друзьями или с Богом и в обмен на выздоровление обещают выполнять что-либо, например, давать милостыню, регулярно ходить в церковь.

Первые три стадии составляют период кризиса.

Четвертая стадия – реактивная депрессия, которая, как правило, сочетается с чувством вины и обиды, жалости и горя. Больной понимает, что он умирает. В этот период он скорбит о своих дурных поступках, о причиненном другим огорчениях и зле. Но он уже готов принять смерть, он спокоен, он покончил с земными заботами и углубился в себя.

Пятая стадия – принятие собственной смерти (примирение). Человек обретает мир и спокойствие. С принятием мысли о близкой смерти больной теряет интерес к окружающему, он внутренне сосредоточен и поглощен своими мыслями, готовясь к неизбежному. Эта стадия указывает на состоявшуюся перестройку в сознании, переоценку физических и материальных истин ради духовных потребностей. Осознание того, что смерть неизбежна и неотвратима для всех. Способы психокоррекции зависят от фазы переживаний и особенностей личности пациента, но все они направлены на более быстрое и безболезненное достижение этапа примирения.

5. Правила поведения с умирающим больным. В особом подходе, требующем от врача, психолога решения весьма непростых психологических задач, нуждаются больные с неизлечимыми заболеваниями.

1. Врач, зная, что перспективы у больного весьма печальны, должен внушить ему надежду на выздоровление или хотя бы на частичное улучшение состояния. Не следует занимать жесткую позицию, например: «в таких случаях я всегда информирую пациента». Пусть особенности личности больного будут определять ваше поведение в этой ситуации. Определите, что пациенту уже известно о прогнозе его заболевания. Не лишайте больного надежды и не переубеждайте его, в случае если отрицание является у него основным механизмом защиты, до тех пор, пока он может получать и принимать необходимую помощь. Если пациент отказывается принять ее в результате отрицания своей болезни, в мягкой форме и постепенно дайте ему понять, что помощь необходима и будет ему оказана. Убедите больного, что забота о нем будет проявлена вне зависимости от его поведения.

2. Следует некоторое время побыть с пациентом после сообщения ему информации о состоянии или диагнозе, после которого он может испытать сильный психологический шок. Побудите его задавать вопросы и давать правдивые ответы.

3. Желательно по возможности вернуться к пациенту через несколько часов после получения им информации о своей болезни, с тем, чтобы проверить его состояние. Если у пациента возникает сильная тревога, то ему следует получить адекватную психологическую и психофармакологическую поддержку, консультацию специалиста. В дальнейшем общение с умирающим больным, практически лишенное смысла с профессиональной точки зрения, не должно прерываться, выполняя функцию психологической поддержки больного. Иногда медицинские работники, зная, что пациент обречен, начинают избегать его, перестают расспрашивать о его состоянии, следить за тем, чтобы он принимал лекарства, выполнял гигиенические процедуры. Умирающий человек оказывается в одиночестве. Общаясь с умирающим больным, важно, не нарушая привычного ритуала, продолжать выполнение назначений, спрашивать больного о самочувствии, отмечая каждые, пусть самые незначительные, признаки улучшения состояния, выслушивать жалобы пациента, стараться облегчить его «уход», не оставляя один на один со смертью. Следует предупреждать и пресекать страх одиночества: пациента нельзя подолгу оставлять одного, внимательно исполнять даже мельчайше его просьбы, выказывать сочувствие и убеждать его, что своих страхов нечего стыдиться; «загонять их вовнутрь» ни к чему, лучше перед кем-то выговориться.

4. Необходимо дать советы членам семьи пациента, касающиеся его заболевания. Порекомендуйте им чаще общаться с больным и позволять ему рассказывать о своих страхах и переживаниях. Членам семьи не только придется пережить потерю близкого человека, но и столкнуться с осознанием мысли о собственной смерти, что может вызвать тревогу. Также родственников и других близких больного следует убеждать оставить чувство вины (если оно неадекватно), дать почувствовать пациенту его ценность для семьи и друзей, сопереживать ему, принять его прощения, обеспечить выполнение последних желаний, принять «последнее прости».

5. Следует облегчить боль и страдания пациента. Психотерапевтические уверения о необходимости терпения должны иметь пределы, а бояться, что больной может стать наркоманом, - жестоко и бессмысленно.

6. При умирании больного необходимо создать условия, учитывающие интересы окружающих пациентов, которые очень чувствительны к проявлениям профессиональной деформации со стороны персонала. Например, во время смерти соседки по палате больные просили медицинскую сестру как-нибудь облегчить страдания умирающей, у которой наблюдалось предсмертное диспноэ, на что та ответила: «В этом нет необходимости, она все равно умрет».

6. Этические проблемы эвтаназии. Эвтаназия это лишение пациента жизни по его желанию, касается она безнадежно больных людей и подразумевает, что лишение жизни таких пациентов происходит с помощью медработников.

Различают пассивную и активную эвтаназию. Пассивная эвтаназия (ее еще называют «методом отложенного шприца»), - это прекращение «оказания направленной на продление жизни медицинской помощи», что ускоряет наступление смерти. Этот метод практикуется практически во всех странах, в том числе и в России. Активная эвтаназия («наполненного шприца») – введение умирающему каких-либо лекарственных или иных средств, либо другие действия, которые влекут за собой быстрый уход из жизни. Активная эвтаназия имеет три формы: 1) «убийство из милосердия» (врач вводит больному сверхдозу обезболивающего препарата); 2) «самоубийство, ассистируемое врачом» (медик помогает больному человеку покончить с жизнью); 3) собственно активная эвтаназия (пациент сам, без помощи врача включает специальное устройство, которое приводит к безболезненной смерти).

Активная эвтаназия в большинстве стран карается законом. В России эвтаназия категорически запрещена и свершение ее является уголовным преступлением. Об этом должны знать и помнить все приступающие к медицинской деятельности.

Против эвтаназии выступают представители почти всех религиозных конфессий.

Особо дискутабельным является вопрос об отказе от мероприятий интенсивной терапии (капельницы, диализаторы, ИВЛ), когда стопроцентно отсутствует возможность улучшения качества жизни пациента и мучения или «вегетативное существование» заменяются заботой и вниманием. Официальные документы, предусматривающие такие мероприятия, существуют на Западе. Это завещание (Living will - воля к жизни) и тактика DNR (не реабилитировать!). Вопрос решается комиссией, состоящей из юристов, врачей, священников, представителей общественности.

Противники эвтаназии, в число которых входят многие специалисты, в первую очередь врачи, считают, что современная цивилизация идет по пути оправдания самоубийства. Они настаивают на положении, которое гласит, что более важным, чем право индивидуума на легкую смерть, является его право на достойную, качественную жизнь в условиях болезни. Одним из способов обеспечения достойной жизни безнадежно больным является создание приютов, или хосписов, где работают специалисты, облегчающие страдания больных, не убивая их. Наряду с медицинскими методами (надежное обезболивание, симптоматические и общеукрепляющие средства) широко используется психологическая и психотерапевтическая помощь больным. Обращение пациента к врачу с просьбой ускорить уход из жизни, следует рассматривать как скрытый призыв о спасении: ведь если человек действительно решил умереть, он не станет предупреждать об этом кого-либо и возлагать на другого эту непомерную ответственность. Такое поведение, вероятнее всего, говорит о наличии депрессии. Следует помнить о том, что депрессивные больные стремятся к прекращению жизни даже в том случае, когда никакой реальной опасности для их существования нет. Своевременное лечение депрессии показывает, что по выходе из состояния подавленности пациенты выражают благодарность врачам, которые не позволили им реализовать их стремление к самоубийству. Часто появлению депрессии способствуют боли и соматические симптомы, которые должны быть преодолены врачами в полной мере. Показано, что прекращение депрессии способствует также повышению защитных сил организма и коррелирует с большей продолжительностью жизни у безнадежно больных.

7. Организация работы хосписов. ХОСПИС – учреждение медико-социальной направленности для оказания паллиативной помощи. Паллиативная помощь – оказание медицинской, социальной, психологической, правовой и духовной поддержки безнадежно больных людей и их близких. ХОСПИС дает возможность и надежду людям жить без боли, страха и одиночества, полноценно использовать оставшееся время жизни.

По данным ВОЗ около 56 млн. людей умирают в мире ежегодно. Каждую неделю в мире умирает 1 000 000 человек, примерно один человек из 10 умирает от рака. Более 40 млн. людей инфицированы ВИЧ/СПИДом, растет число людей, живущих с другими хроническими фатальными заболеваниями и состояниями. Страдают от боли 90% больных с запущенными стадиями рака и 70% больных СПИДом.

В России умирают от рака более 300 000 больных в год, каждые две минуты умирает один больной. Более 80% из них нуждаются в паллиативной помощи. Более 200 000 больных страдают хроническим болевым синдромом.

Забота об инкурабельных онкологических больных, их семьях в ХОСПИСе формирует чувство защищенности у этой группы «отверженных». Права умирающего человека, благодаря ХОСПИСу, защищены: право на свободу жить без боли, без дискомфорта, уважение к личности; гарантия выполнения последней воли; поддержка надежды даже, когда целью является утешение, а не излечение, уважение к достоинству, конфиденциальности и духовной надежде; открытое и чуткое общение; внимание к качеству жизни; внимание и забота об оставляемых близких.

Пациентами ХОСПИСа являются люди любого возраста (от детей до стариков), различного социального статуса. Больные в ХОСПИСе наблюдаются от нескольких часов до нескольких лет.

Основной принцип ХОСПИСа – бесплатная, всем доступная помощь!

Структурно ХОСПИС состоит из выездной службы и стационара. Основой работы ХОСПИСа является выездная служба, деятельность которой строится на принципе оказания максимально возможной помощи непосредственно на дому: адекватное, максимально полное обезболивание, купирование тягостных симптомов, проведение различных манипуляций и процедур (перевязки, плевральные пункции, лапороцентез, наложение эпицистостом, катетеризация и др.), обучение правилам ухода за больными родственниками и многие другие. В этой же службе проводится социально-психологическая работа силами психолога и социальных работников, которые обслуживают в основном одиноких и «брошенных» больных.

В стационаре ХОСПИСа проводится комплексная терапия, воздействие которой направлено на облегчение всех тягостных симптомов, причиняющих страдания больному. Около половины больных госпитализируются по медико-социальным показаниям (за ними некому ухаживать дома, в дома-интернаты онкологических больных не принимают).

О специфике работы с умирающими, о качествах, которые должны быть у врачей хосписов имеется много полемических наблюдений. Тем не менее, одними из важнейших принципов являются следующие:

1.За смерть нельзя заплатить.

2.Смерть – естественный процесс, который не следует ни торопить, ни затормаживать.

3.Работа с умирающими должна быть индивидуальна, без готовых рецептов, опробованных на «большинстве».

4.Время умирающего особое, и подходящий к ложу смерти никогда не должен спешить.

5.Служение, а не подчинение лежит в основе работы с умирающим.

8.Психология суицидального поведения. Этапы суицидального поведения. Самоубийство представляет собой исключительно человеческий акт. Термин «суицид» впервые был употреблен в письменных источниках, согласно оксфордскому словарь, в 1651 г. и имеет латинское происхождение. Под суицидом понимают умышленное самоповреждение. Суицидальное поведение представляет собой аутоагрессивные действия человека, сознательно и преднамеренно направленные на лишение себя жизни из-за столкновения с невыносимыми жизненными обстоятельствами, по психопатологическим и психологическим причинам.

В зависимости от наличия смертельного исхода выделяют завершенный суицид, который закончился летально, и незавершенный, или парасуицид, который в свою очередь подразделяется в зависимости от мотивации на истинную и демонстративно-шантажную суицидную попытку.

Суицидная попытка без смертельного исхода часто не ставит своей целью уход из жизни, а символизирует собой «крик о помощи», служит коммуникативным актом, является обращением к окружающим. Парасуицид встречается в 10 раз чаще, чем завершенный суицид.

По форме совершения выделяют два варианта суицида:

активный – прямая активная аутоагрессия;

скрытый – пассивный, наносящий субъекту вред косвенно.

Например, у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение методом перманентного гемодиализа, можно наблюдать как активную (отказ от гемодиализа), так и пассивную (игнорирование необходимой лечебной помощи, грубое нарушение комплайенса, несоблюдение водного режима, приводящее к развитию осложнений) форму суицида.

Также выделяют:

1.Пресуицид. Данный этап включает:

пассивные суицидальные мысли – отвлеченные представления, фантазии о самоубийстве;

суицидальные замыслы – обдумывание плана суицида;

суицидальные намерения – присоединение волевого компонента, подготовка к самоубийству.

2.Суицидальный акт.

3.Постсуицидальный период. Выделяют следующие его типы:

критический, манипулятивный, аналитический,суицидально-фиксированный тип.

К общим чертам суицидального поведения относят наличие:

цели – поиска решения;

задачи – прекращения сознания;

стимула – невыносимой психической боли;

эмоции – беспомощности, безнадежности;

отношения к суициду – амбивалентности;

состояния психики – сужения когнитивной сферы;

коммуникативного действия – сообщение о своем намерении.

Поведенческое выражение суицида заключается в неожиданном, драматическом и необъяснимом изменении поведения, так называемом «терминальном поведении». При этом индивид приводит свои дела в порядок, раздает свое имущество, часто заявляет о своей печали и отчаянии.

Вероятность совершения суицида определяется соотношением трех факторов:

    1. интенсивностью суицидных побуждений, например связанной с глубиной депрессивных переживаний;

    2. антисуицидальным барьером – психологическим фактором, обусловленным индивидуальными обстоятельствами, например необходимостью завершить дело всей жизни, заботой о животном, наличием детей или близких друзей;

    3. влияниями, ослабляющими антисуицидальный барьер, например одиночеством, утратой работы, ятрогенными влияниями.

Постсуицидальное состояние включает:

-ближний постсуицид – первая неделя;

-ранний постсуицид – до 1 месяца после совершения суицидной попытки;

-поздний постсуицид – до 5 месяцев.

Социально-демографические аспекты суицида. По данным исследователей уровень самоубийств меняется от страны к стране. Россия, Венгрия, Германия, Австрия, Дания, Китай и Япония имеют очень высокий уровень самоубийств: ежегодно более 20 человек на 100 тысяч населения; с другой стороны, Египет, Мексика, Греция и Испания имеют относительно низкий уровень: менее 5 человек на 100 тысяч. США и Канада занимают среднее положение: в обеих странах этот уровень составляет 12 человек на 100 тысяч населения, в Англии он равняется примерно 9 человек на 100 тысяч.

Показатели уровня самоубийств у мужчин и женщин также отличаются. Женщины в 3 раза чаще мужчин совершают попытки самоубийств, тем не менее количество смертельных исходов у мужчин (19 на 100 тысяч) в три раза больше, чем у женщин (5 на 100 тысяч). Различие этих показателей заключается в способах, к которым прибегают при совершении самоубийства. В США самоубийства с применением огнестрельного оружия составляют почти 2/3 от общего числа самоубийств, совершаемых мужчинами, в то время как у женщин доля аналогичных самоубийств составляет 40%.

На склонность к самоубийству оказывает влияние и семейной положение. Среди людей, состоящих в законном браке, особенно у имеющих детей, наблюдается самый низкий уровень самоубийств, у холостых и овдовевших этот уровень несколько выше, а наиболее высокий процент самоубийств наблюдается среди людей, состоящий в разводе.

При рассмотрении зависимости между вероисповеданием и самоубийствами, исследования, проведенные в данном направлении, позволяют предположить, что на предотвращение суицида влияет не столько формальная принадлежность к какой-либо религиозной конфессии, сколько индивидуальная набожность. Очень набожные люди, вне зависимости от их вероисповедания, реже совершают самоубийства. Похоже, что те люди, которые с большим благоговением относятся к «чуду» жизни, менее склонны рассматривать возможность суицида или на самом деле прибегать к самоуничтожению.

Концепции суицида. Психодинамическая точка зрения. Многие теоретики психодинамического направления считают, что суицид возникает из-за депрессии и гнева на других, который человек направляет на самого себя. Эту теорию впервые предложил Вильгельм Штекель на встрече в Вене в 1910 году, когда заявил, что «себя убивает тот, кто хотел убить другого или по крайней мере желал смерти другого человека».

Фрейд и Абрахам (1917) предположили, что когда люди переживают реальную или символическую утрату любимого, они бессознательно включают этого человека в свою собственную идентичность и чувствуют по отношению к себе то, что чувствовали по отношению к другому человеку. На короткое время негативные чувства по отношению к утраченному любимому человеку переживаются как ненависть к себе. Гнев по отношению к любимому может превратиться в сильный гнев по отношению к самому себе и, наконец, перерасти в обширную депрессию. Суицид – крайнее выражение такой ненависти к себе.

Данные социологических исследований соответствуют этому объяснению суицида. Обнаружилось, что уровень суицида в нации падает в периоды войн, когда, как можно было бы объяснить, людей поощряют направлять энергию саморазрушения против «врага». Кроме того, в обществе с высоким уровнем убийств уровень суицида довольно низкий, и наоборот.

Тем не менее, несмотря на то что, согласно данной теории, враждебность – важная составляющая части самоубийств, некоторые исследователи обнаруживают, что другие эмоциональные состояния встречаются чаще, чем гнев.

Социокультурная точка зрения. В конце XIX века социолог Эмиль Дюркгейм разработал общую теорию суицидального поведения, согласно которой вероятность суицида определяется тем, насколько человек привязан к таким социальным группам, как семья, религиозные институты и общество. Чем сильнее связи человека с этими группами, тем ниже вероятность суицида. Дюркгейм определил несколько категорий суицида:

эгоистический суицид – самоубийство, которое совершается людьми, совсем или почти не контролируемыми обществом, людьми, которых не волнуют общественные правила или нормы. Чем больше число таких людей живет в обществе, тем выше уровень самоубийств;

альтруистическое самоубийство – самоубийство, которое совершается людьми, намеренно приносящими свою жизнь в жертву общественному благу (солдаты, которые бросались на гранаты, чтобы спасти других);

суицид на почве аномии – самоубийство, которое совершают люди, чье социальное окружение не предоставляет им стабильности и не формирует у них чувства принадлежности.

Биологическая точка зрения. Исследователи, изучавшие воспитание в семье, обнаружили наиболее высокий уровень самоубийств среди родителей и близких родственников самоубийц, чем в семьях, члены которых не пытались покончить с собой. Основываясь на таких данных, исследователи предположили, что в этих случаях срабатывают генетические, а значит биологические факторы.

Помощь суицидентам и предупреждение суицидов. Терапия людей с суицидными наклонностями разделяется на две большие категории: терапия после совершения попытки самоубийства и предупреждение суицида.

Цель терапии после совершения попытки самоубийства – поддержать людей, помочь им достичь несуицидного состояния сознания и показать более эффективные методы борьбы со стрессом. При этом применяются различные типы терапии, в том числе медикаментозная, психодинамическая, когнитивная, групповая и семейная терапия.

Также после попытки самоубийства большинство жертв нуждается в длительном и серьезном лечении по поводу сопутствующих серьезных увечий. Приступать к психотерапии и применению лекарственных препаратов следует после коррекции физического здоровья. Пациент может оставаться в больнице на время лечения или жить дома и лишь приходить в больницу на курс терапии.

В 1955 году в Лос-Анджелесе в США стартовала первая программа по предупреждению самоубийств, которая нашла широкую поддержку и применение во многих странах мира. В настоящее время эти программы предлагают кризисное вмешательство: они пытаются помочь людям, склонным к суициду, более объективно оценить свою ситуацию, их учат принимать более разумные решения, действовать конструктивно и преодолевать свой кризис. Центры, в которых проводятся эти программы, дают информацию о своих горячих линиях и всегда принимают тех, кто приходит без записи.

Основные этапы программы по предупреждению суицида:

- установить позитивные взаимоотношения между обратившимся человеком и консультантом;

- понять характер данного кризисного состояния и затем помочь человеку так же четко и конструктивно понять его;

- оценить потенциальную возможность человека к самоубийству: определить степень стресса, его релевантные личностные характеристики, насколько детально разработан план самоубийства, тяжесть симптомов и возможности преодоления стресса, которыми располагает позвонивший;

- оценка и мобилизация возможностей позвонившего (его сильные стороны, помощь родственников и друзей);

- формулировка плана (разработка совместного способа выхода из кризиса, альтернативу акта суицида).

Если позвонившие уже совершают самоубийство во время телефонного звонка, перед консультантом встает задача выяснить местонахождение с предоставлением срочной медицинской помощи.

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

  1. Асмолов А.Г., Марилова Т. В. Роль смены социальной позиции в перестройке мотивационно смысловой сферы у онкологических больных // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1985. №12. С. 1846-1851.

  2. Зейгарник Б.В., Братусь Б.С. Очерки по психологии аномального развития личности. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1980. 160с.

  3. Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. Л.: Медицина, 1980. С. 1 — 180.

  4. Клиническая психология / Под ред. М.Перре, У.Бауманна. - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2003. - 1312 с.

  5. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.

  6. Психология здоровья / Под ред. Г.С.Никифорова. - СПб.: Питер. 2003. - 607 с.

  7. РейковскийЯ. Экспериментальная психология эмоций. М.: Прогресс, 1979. С.ЗО 1-352.

  8. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больным. / Под ред. М.В.Коркиной. - Издательство Академии наук Венгрии. Будапешт, 1981. – 286 с.

ЛЕКЦИЯ № 7. ПСИХОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

1. Больной и лекарства: психологические основы фармакотерапии. Проблема комплаенса в современной медицине.

2. Формирование психологической зависимости от лекарств.

3. Эффект плацебо. «Токсическое» плацебо.

4. Болезнь как самостоятельная психотравма.

5. Синдром Мюнхаузена.

6. Проблема профессиональной деформации личности (на примере медицинского работника).

7. Синдром эмоционального сгорания (по Х.Дж. Фрейденберг). Социально-средовые и личностные предрасполагающие факторы, симптомы, меры профилактики.

8. Ятрогении, соррогении, эгротогении, госпитализм и их предупреждение.

1. Больной и лекарства: психологические основы фармакотерапии. Проблема комплаенса в современной медицине. Современная медицина располагает большим арсеналом разнообразных лекарственных средств, который увеличивается с каждым годом. Это позитивное явление имеет свою негативную сторону: среди врачей появляется тенденция назначать больному различные лекарства, в то время как можно было бы обойтись двумя-тремя. Большое количество лекарств, назначенных врачом, может испугать больного. Часто он не принимает лекарства совсем или принимает избирательно по собственному выбору, те, которые считает нужным. Такое поведение объясняется страхом пациентов, полагающих, что слишком большое количество медикаментов вредно для организма, либо они думают, что страдают тяжелой неизлечимой болезнью. Проведенные исследования показывают, что около 20% всех медикаментов остаются неиспользованными, так как пациент не принимает назначенное лекарство или применяют его неправильно (изменяет дозы, частоту приема). Некоторые больные, не доверяя фармакотерапии, принимают лекарства только в самом крайнем случае. В среднем 20-30% пациентов не выполняют краткосрочные медицинские рекомендации и до 50% не делают этого при долгосрочном лечении. Больные забывают около 50% информации, полученной от врача общего профиля, в 60% случаев неправильно воспринимают врачебные рекомендации. Подобные проблемы возникают обычно в том случае, если в процессе профессионального общения «врач-больной» не был достигнут так называемый «комплаенс».

Комплаенс (англ. compliance – согласие, податливость, уступчивость) – осознанное сотрудничество между врачом, больным и членами его семьи. Комплаенс является «терапевтическим инструментом», обеспечивающим заинтересованность пациента в процессе лечения, что способствует точному выполнению врачебных рекомендаций и позволяет объективно судить об эффективности терапии. Важнейшим фактором, повышающим согласие пациента с врачом, является информирование больного о целях проводимой терапии, о правилах приема лекарств, возможных побочных действиях медикаментов. Лечебные предписания должны быть максимально простыми, особенно в том случае, если они делаются пожилым пациентам. Многим больным полезно давать лечебные рекомендации в письменном виде, чтобы они могли спокойно изучить их в домашней обстановке. Чем разнообразнее методы лечения и лекарства, рекомендуемые врачом, тем ниже уровень согласия с лечением. Харди называет «таблетоцентризмом» подход, при котором лекарства назначаются механически, на основе жестких алгоритмов и схем, отражающих зависимость между отдельными заболеваниями и лекарственными средствами. При этом не учитывается важнейший фактор – характер взаимоотношений между пациентом и лечащим врачом. Лекарство, выписанное одним врачом, может не оказать воздействия, в то время как тот же самый препарат, выписанный другим, с которым у пациента сложились доверительные профессиональные отношения, основанные на сотрудничестве, оказывается эффективным.

2. Формирование психологической зависимости от лекарств. Важный психологический аспект медикаментозной терапии – проблема зависимости от лекарственного препарата. ВОЗ установила ряд критериев, позволяющих отличить токсикоманию от привыкания к лекарству. Для токсикомании характерны следующие критерии, отсутствующие при наличии зависимости: мучительная потребность в средстве, которое больной стремится добыть любым путем; необходимость постепенного повышения дозы; физическая и психическая зависимость от средства; вредные воздействия, оказываемые токсикоманией на личность и на ее взаимоотношения с социальной средой и др. Привыкание к лекарству отличается следующими особенностями: необходимость постоянного приема лекарства для улучшения самочувствия; повышение дозы при этом возможно, но не обязательно; психическая зависимость формируется, в то время как физической зависимости нет; вредные воздействия на личность и характер ее взаимоотношений с окружающими возможны, но касаются преимущественно самого индивида и менее выражены. О физической зависимости можно говорить, когда без таблеток больные вообще не могут существовать: при отсутствии соответствующих лекарств у них появляются разнообразные соматовегетативные и психические симптомы, которые устраняются лишь путем приема данных препаратов. Часто встречается психологическая зависимость от психотропных средств, прежде всего от транквилизаторов и снотворных. Наблюдаются случаи психологической зависимости от анальгетиков, особенно при хронических болевых синдромах. В самом широком смысле явления зависимости от лекарств встречаются при лечении многих заболеваний (особенно тех, которые отличаются хроническим и прогрессирующим течением), а также практически во всех случаях заместительной терапии. Характерной чертой такого рода зависимости является обострение или ухудшение течения заболевания при отмене лекарственных средств, используемых для его лечения, например, обострение коллагеноза (М30-М36) при отмене кортикостероидов и противовоспалительных средств, учащение приступов эпилепсии (G40) и развитие эпилептического статуса (G41) при отмене противоэпилептических средств. В такого рода случаях зависимость больного от лекарств определяется прежде всего эффективностью препаратов при лечении различных форм патологии и не является следствием немедицинского использования в целях специфического воздействия на психику.

3. Эффект плацебо. «Токсическое» плацебо. Феномен плацебо, связанный с медикаментозным лечением, известен давно. В 30-е годы XIX столетия для контроля действия лекарств больным стали давать фармакологически нейтральные, индифферентные «лекарственные формы» (таблетки, драже, капли, инъекционные препараты), имитирующие лекарства. Они получили название «плацебо» - от латинского выражения «буду нравится». В результате приема плацебо у больных часто наблюдали изменения состояния, которые стали обозначать как плацебо-эффект. Шапиро определяет плацебо следующим образом: «Плацебо – это в первую очередь психологическое, физиологическое или психофизиологическое действие медикаментов или лечения, которое не состоит ни в какой или только в минимальной связи с фармакологическим действием лекарств или лечебных мероприятий». На практике результат действия плацебо может проявиться в том, что одно и то же средство, назначенное различными врачами, может давать различный эффект, что лекарство может благоприятно действовать и на такие болезни, которые не являются прямым показанием для его назначения. Действие одного и того же лекарства может проявляться по-разному на различных этапах терапии. Опыт показывает, что инъекции бывают более эффективными чем пероральные применяемые препараты; лекарства в яркой упаковке, цветные действуют лучше, чем бесцветные; препараты с выраженным вкусом лучше, чем безвкусные.

«Токсическое плацебо», то есть неприятные побочные действия плацебо, чаще всего наблюдаются психиатрами у больных неврозами. Подробно эффекты «токсического плацебо» впервые были описаны Вольфом: рвота, понос, аллергические реакции. Другие авторы указывают на такие симптомы, как сухость слизистых оболочек, сердцебиения, отеки, крапивницы, развивающиеся после приема плацебо. Эти реакции, которые часто не вполне корректно называются «фармакофобией», до известной степени связаны с отношением к лекарствам. Фобия означает навязчивый страх, с которым больной безуспешно борется, отдавая себе отчет в том, что этот страх является бессмысленным и напрасным. Фармакофобия – это патологическое опасение, страх, в основе которого лежит представление о том, что лекарство – яд, который отравляет человека.

4. Болезнь как самостоятельная психотравма. Заболевание, особенно тяжелое, связанное с угрозой инвалидизации, становится самостоятельной психической травмой. Под психической травмой понимают жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Болезнь может стать препятствием для реализации жизненных планов, ограничивая сферу деятельности, круг интересов, изменяя характер и содержание общения, влияя на направленность и ценностные ориентации личности. На начальных стадиях заболевший человек, как правило, находится в растерянности, не понимая, что с ним происходит, насколько происходящее серьезно и к каким последствиям может привести. Он напуган, не может планировать события своей жизни, теряет чувство контроля над ситуацией. По мере установления диагноза и лечения первоначальный страх пациента сменяется беспокойным ожиданием изменений. Если быстрого улучшения состояния не происходит, он начинает сомневаться в правильности диагноза и адекватности терапии. Может пошатнуться его доверие к врачу, от которого больной требует объяснений и точного прогноза на будущее. Чаще такого прогноза врач дать не может, и пациент продолжает находиться в состоянии неопределенности и ожидания, испытывая беспокойство и тревогу. Последняя усиливается, если больной улавливает любые, самые незначительные изменения в своем самочувствии; изменения, связанные с побочным действием лекарств, со сменой погоды (при наличии метеочувствительности), с естественными физиологическими процессами в организме (например, менструальные циклы у женщин).

Колебания самочувствия, особенно в самом начале терапии, часто приводят к сомнениям больного, неуверенности в возможности излечения. в компетентности лечащего врача. Пациент оказывается в ситуации, которая считается одной из самых трудных – в ситуации неопределенности и ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом. Естественной, наиболее частой эмоциональной реакцией является тревога. В такие периоды для больного особенно важна твердая позиция врача, простые, логически ясные объяснения, его уверенность и оптимизм. Пациент ищет во враче психологическую опору и успокаивается, если видит с его стороны неизменную заинтересованность, внимательность, эмпатическую позицию. В случае, когда болезнь приобретает хроническое течение, периоды неуверенности и беспокойства появляются все чаще, накладывая своеобразный психологический отпечаток на эмоциональные реакции и поведение больного. Хроническое соматическое заболевание может рассматриваться в качестве самостоятельной психической травмы, приводящей к эмоциональным нарушениям и формированию наслаивающихся на основное заболевание невротических симптомов.

5. Психологические воздействие госпитализации. Психологическое действие выписка. Синдром госпитализации. Психологическое воздействие госпитализации, когда пациент попадает в принципиально новую для него социальную ситуацию, может быть различным. Наступает резкая перемена образа жизни: больной изолирован от работы, от семьи, лишен привычного круга общения, друзей, развлечений, привычной обстановки; у него нет уверенности в отношении характера, прогноза и исхода заболевания, его последствий для дальнейшей жизни, трудоспособности, супружеских и семейных взаимоотношений. В условиях стационара наблюдается самый широкий диапазон адаптивных психологических реакций пациентов в зависимости от пола, возраста, особенностей темперамента, свойств личности, социального положения, профессии, нозологической принадлежности, тяжести состояния, проводимой терапии. Можно выделить несколько основных этапов психологической адаптации больных.

В первые дни пациенты обычно чувствуют себя неуверенно; они могут быть смущены и растеряны, проявлять реакции беспокойства и тревоги. Конечный и Боухал называют этот период «активной адаптацией»: больные начинают осваивать режим и распорядок дня в отделении, активно ищут дополнительной информации, указаний, инструкций, обращаются к персоналу, проявляя поведение зависимости и потребности в эмоциональной поддержке. Около 75% всех госпитализированных адаптируются в течение 5 дней. Быстрее адаптируются больные госпитализированные повторно (в течение первого дня).

Первичная ориентация в ситуации сменяется постепенным «вхождением» в роль больного: пациент привыкает соблюдать режим, проходить обследования, консультации специалистов, подвергаться осмотру, разнообразным манипуляциям. Меняется ритм и содержание его повседневной жизни: больной терпеливо ждет своей очереди возле кабинетов в ожидании диагностических или терапевтических процедур; легко включается в разговоры других пациентов, обсуждающих темы, касающиеся болезней; привыкает к тому, что в определенное время ему измеряют температуру, артериальное давление, дают лекарства. Темы бесед с посетителями сосредотачиваются вокруг обследований, результатов анализов, перспектив лечения. Меняется круг общения. Больные знакомятся друг с другом, рассказывают не только о своем самочувствии и общем течении болезни, но и о своих жизненных трудностях, психологических проблемах. Формируются микросоциальные группы пациентов, объединенных возрастом, социальным статусом, профессией, пребыванием в одной палате. Новый пациент, попадая в такую сложившуюся микрогруппу. перенимает ее образ жизни, привычки, ритуалы. Вследствие длительной госпитализации под воздействием доминирующей роли «больного» могут нивелироваться индивидуальные различия; пациенты приобретают неуловимые черты сходства в походке, позах, интонациях голоса.

Прочно войдя в роль «больного», пациент испытывает большие или меньшие психологические трудности на этапе завершения лечения. Часть больных, опасаясь после выписки из стационара остаться без привычной медицинской помощи, стремятся отсрочить день выписки, продлить состояние психологической защищенности, которое они обрели в больнице, ссылаясь на необходимость повторных анализов и не вполне «нормальное» самочувствие. Такие пациенты иногда становятся проблемой для врача, который испытывает по отношению к ним амбивалентные чувства: привыкнув к пациенту, врачу бывает трудно лишить его своей опеки, но в то же время он понимает, что больной просто испытывает страх перед самостоятельной жизнью вне стационара.

Психологическое воздействие выписки. По мере улучшения состояния больного его готовят к выписке: сокращается количество лекарственных средств, завершаются курсы физиотерапии, лечебной физкультуры или массажа, режим пребывания в стационаре становится более свободным, больному разрешаются домашние отпуска. Проводится завершающее диагностическое обследование и, получив результаты исследований, врач назначает дату выписки. Оказавшись перед необходимостью изменения образа жизни, больной испытывает сложные, неоднозначные чувства. С одной стороны, он рад вернуться домой, в привычную домашнюю обстановку, заняться работой. С другой – пребывание в больнице, где он чувствовал себя в полной безопасности, защищенным; где он был объектом внимания и заботы, делает его менее уверенным в себе и самостоятельным, приучив подчиняться установленному режиму, ориентироваться на мнение врачей. Предстоящая смена ролей (из «больного» - в «отца семейства», «мужа», «руководителя») вызывает определенное беспокойство. В ряде случаев больные всеми силами стараются отодвинуть выписку под различными предлогами, ссылаясь на сохранившуюся астению, колебания кровяного давления, демонстрируя поведение аггравации (сознательное преувеличение симптомов заболевания). Поведение аггравации наиболее часто встречается среди одиноких пожилых людей, которые боятся оказаться без помощи и поддержки, и всеми силами стремятся удержать на себе внимание медицинского персонала, ссылаясь на различные дискомфортные ощущения и не вполне положительные, по их мнению, результаты анализов. В связи с наличием подобных психологических реакций у пациентов перед предстоящей выпиской из стационара наблюдается синдром госпитализма.

Первоначально термином госпитализм в педиатрии обозначали задержку психического и физического развития ребенка при его длительном пребывании в стационаре. Сейчас понятие «госпитализм» имеет более широкое значение – проявление неблагоприятного влияния не некоторых пациентов больничной обстановки, больной привыкает к жизни в условиях больница, не стремится покинуть ее, не борется за выздоровление, социальную и трудовую реадаптацию. Подобные явления имеют место у хронически больных с регрессивными формами «психологической защиты» по типу «ухода в болезнь», проявляющимися формированием ипохондрических расстройств. Такой тип реагирования на болезнь является патологическим вариантом адаптации к условиям болезни, когда человеку обеспечивается внимание, забота и медицинская помощь. Для пожилого или хронически больного человека находящегося в течение длительного времени в больнице, жизнь там и само заболевание становятся «стилем жизни», он отвыкает от жизни дома и прикладывает значительные усилия, чтобы вернуться в больницу. Среди молодых пациентов выраженную тенденцию к госпитализму обнаруживают больные неврозами, лица с психопатией, в особенности, больные психозами, которых больница защищает от жизненных потрясений и проблем.

5.Синдром Мюнхаузена. В практике врача-хирурга могут встречаться больные, у которых имеет место патологическое стремление к оперативным вмешательствам. Подобные явления наблюдаются обычно у инфантильных пациентов, склонных к патологическому фантазированию, у истерических психопатов, реже у больных шизофренией и олигофренией легкой степени. В этих случаях говорят о нозофилии больных.

Для таких пациентов характерно стремление добиваться проведения оперативного вмешательства или сложного диагностического (чаще эндоскопического) исследования, прибегая для этого к аггравации имеющихся нарушений, иногда к откровенной симуляции или, например, заглатыванию различных мелких предметов (монет, колец и т.п.).

Весьма характерная для этих больных лживость дала основание английскому хирургу Ашеру (1951) выделить особый синдром, который был назван по имени известного литературного героя – барона Мюнхгаузена. Ашер описал три варианта синдрома Мюнхгаузена: 1) острый абдоминальный, который обычно приводит к лапоротомии (оперативному вмешательству на брюшной полости); 2)геморрагический вариант – симуляция кровотечений; 3) неврологический – симуляция припадков и обмороков. Позже Чемпен выделил еще кожный вариант, при котором больные вызывают или искусственно поддерживают кожные заболевания.

Учитывая тот факт, что среди таких пациентов часто встречались бродяги, бывшие заключенные, лица, склонные к употреблению наркотиков, есть точка зрения рассматривать их стремление попасть в больницу как «желание получить уход и ночлег». Но не всегда подобные больные испытывают нужду в уходе и ночлеге. В отличие от лиц, страдающих ипохондрическими расстройствами, у них нет беспокойства за свое здоровье, они сознательно идут на обман и операцию. Безразличными к своему здоровью они остаются и в последующем, не соблюдают режим, рано выписываются с тем, чтобы снова поступить в эту же или другую больницу. Они охотно принимают лекарства, но истинной наркомании у них обычно не наблюдается. Все поведение этих лиц определяется стремлением вызвать к себе интерес путем драматически предъявляемых жалоб или других способов имитации несуществующей болезни.

6. Проблема профессиональной деформации личности (на примере медицинского работника). Каждая профессия может способствовать развитию человека, совершенствованию его профессиональных и личностных качеств, но может приводить и к известным негативным изменениям личности. Р. Конечный, М. Боухал в своем руководстве «Психология в медицине» (1983) говорят о профессиональной деформации личности медицинского работника, которая происходит постепенно на основе профессиональной адаптации. Выражением профессиональной деформации личности медицинских работников являются появление черствости, иногда граничащей с бездушием и цинизмом, использование медицинского жаргона (сленга). Присутствующие усталость и раздражительность часто бывают вызваны не количеством выполненной работы, а эмоциональной нагрузкой, которой она сопровождается. Профессиональная деформация личности во многом носит подсознательный характер и связана с недостаточность личностно контроля. Она может отрицательно сказываться на взаимоотношениях как в коллективе, так и с пациентами, приводя у последних к возникновению ятрогенных расстройств. Профессиональная деформация личности, проявляющаяся негативными ее изменениями, часто создает трудности в дальнейшей работе врача.

7. Синдром эмоционального сгорания (по Х.Дж. Фрейденберг) на примере медицинского работника. Социально-средовые и личностные предрасполагающие факторы, симптомы, меры профилактики. В первые годы самостоятельной профессиональной деятельности молодой врач в стремлении как можно лучше помочь больному переживает повышенную ответственность за свои действия вследствие недостаточной уверенности в своем профессионализме, испытывает чрезмерные эмоциональные нагрузки. Избыточная эмоциональная «включенность» в переживания больного, повышенный уровень тревоги как реакция на ситуацию неопределенности, неуверенность, опасения и настороженность в отношении возможных последствий, приводят к хроническим эмоциональным перегрузкам. Снижаются адаптивные и компенсаторные возможности. Вследствие постоянного переутомления возможны снижение иммунитета, частые простудные заболевания, обострения хронических соматических расстройств. Возникает «синдром эмоционального сгорания» как специфическая профессиональная деформация лиц, работающих в тесном эмоциональном контакте с пациентами при оказании медицинской помощи.

«Синдром эмоционального сгорания» субъективно проявляется в чувстве психического истощения, вследствие чего снижается эффективность профессионального взаимодействия: врач уже не может полностью отдаваться работе, как это было прежде, снижается самооценка, деятельность субъективно воспринимается как недостаточно успешная. Возможно появление негативного отношения к пациентам, воспринимаемым как источник хронической психической травматизации. Взаимодействуя с больным, врач перестает принимать во внимание психологические феномены, связанные с заболеванием – внутреннюю картину болезни пациента с ее сложной структурой, формирующиеся механизмы психологической защиты и копинг-поведение, не реагирует на тревогу пациента, не замечает его депрессивных, суицидальных тенденций. В высказываниях врача о своих больных могут появиться цинизм, холодное равнодушие и даже враждебность. Этот своеобразный «кризис» врачебной деятельности может повторяться время от времени. Больные перестают обращаться к врачу за помощью, иногда предпочитая менее опытных и компетентных, но более доброжелательных. В период подобного кризиса врач нуждается в отдыхе, перемене деятельности, психологической «разгрузке», участие в профессиональных тренингах или в психотерапевтической помощи. У врачей-женщин эмоциональное истощение развивается в большей степени, чем у врачей-мужчин. «Сгорающих» описывают как сочувствующих, гуманных, мягких, увлекающихся, склонных идеализировать окружающих людей. Одновременно эти лица эмоционально неустойчивые, с колебаниями настроения, интровертированные, лишенные достаточной степени эмоциональной поддержки.

При исследовании «синдрома эмоционального сгорания» были выделены три фазы. Первая – «фаза напряжения». Предвестником и механизмом, запускающим «синдром эмоционального сгорания», являются фиксированное состояние тревожного напряжения, на фоне которого наблюдаются снижение настроения, раздражительность (признак ослабления контроля за эмоциональными реакциями и поведением в целом) и реакции депрессивного типа. Вторая фаза получила названия «фазы сопротивления». Этот этап связан с появлением защитного поведения по типу «неучастия», стремления избегать воздействия эмоциональных факторов и тенденций к ограничению собственного эмоционального реагирования в ответ на самые незначительные психотравмирующие воздействия. «Экономия эмоций», ограничение эмоциональной отдачи упрощает и сокращает процесс общения «врач-больной», привнося в него черты поверхности и формализма. Подобная форма защиты может переноситься за пределы профессиональной деятельности, сокращая общение во всех сферах жизни, что приводит к регламентированности и избирательности межличностного взаимодействия. Третья фаза описывается под названием «фазы истощения». Она характеризуется снижением энергетического тонуса, выраженными психовегетативными нарушениями. Отмечается снижение настроения с чувством безнадежности, бесперспективности, повышенной уровень тревоги с признаками дезорганизации психической деятельности (снижением памяти, нарушением концентрации внимания и др.), склонность к соматизации в виде разнообразных соматических симптомов: различных болевых ощущений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других физиологических систем.

Среди причин «синдрома эмоционального сгорания» называют социальные факторы и факторы среды, а также личностные факторы: низкая материально-техническая база, отсутствие медикаментов, нехватка врачей и напряженный график дежурств, непризнание истинных заслуг врача, несоответствие нравственно-этических требований к профессии реальной ситуации на рабочем месте (конфликтность или равнодушие в коллективе), завышенный уровень притязаний, идеализм и недостаточная связь с реальностью, неумение критически оценивать неблагоприятные внешние факторы, низкая устойчивость к стрессу.

Для предупреждения синдрома эмоционального выгорания важно:

  • помочь молодому специалисту правильно выбрать профессиональную ориентацию;

  • формировать способности устанавливать взаимоотношения с коллегами;

  • знакомить со спецификой будущей работы, включая аспекты, способные вызвать разочарование и стать причиной фрустрации;

  • сотрудников, приступающих к работе, важно ввести в профессию и коллектив, используя для этого наставничество более опытных коллег.

8. Ятрогении, соррогении, эгротогении, госпитализм и их предупреждение. Психогигиена и психопрофилактика. Ятрогения (от греч. iatros – врач и gennen - порождать) – это нарушение здоровья человека или усиление имеющихся нарушений в результате действий врачебного персонала. Ятрогении могут быть подразделены на соматические и психические. В первом случае вред наносится прямым действием на организм (необоснованно назначенным лекарством, операцией, обследованием). Во втором случае отрицательное воздействие оказывается на сознание человека (психогения). Психогенным эффектом могут обладать неправильно понятые слова медперсонала, а также необоснованные или неквалифицированно проведенные манипуляции, ошибочные назначения и р.

Как правило, ятрогенное воздействие происходит помимо желания медицинского работника, однако, недостаточно учитывая возможные последствия своих слов и действий, медик объективно становится виновником возникновения или отягощения заболевания.

Ятрогенные осложнения могут развиться и в тех случаях, когда медицинские сестры «доверяют» больным истории болезни. Ведь если, например, больной прочтет заключение рентгенолога, что желудок у него «имеет форму крючка», то он, скорее всего, будет терзаться опасениями, что с ним что-то не в порядке.

Соррогении – ухудшение состояния больного, обусловленном неправильным поведением медицинской сестры. Это происходит при неправильной манере общения и поведения, попытках вмешательства в диагностику и лечение, склонности подвергать сомнению или отрицать правильность диагноза и лечебных мероприятий.

Эгротогении – отрицательное влияние одних больных на психическое и физическое состояние других, что ведет к появлению новых симптомов или усилению уже имеющихся.

Госпитализм. Первоначально этим термином в педиатрии обозначали задержку психического развития ребенка при его длительном пребывании в стационаре. Сейчас понятие «госпитализм» имеет более широкое значения – проявление неблагоприятного влияния на некоторых пациентов больничной обстановки, больной привыкает к жизни в условиях больницы, не стремится покинуть ее, не борется за выздоровление, социальную и трудовую реадаптацию.

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

  1. Клиническая психология / Под ред. М.Перре, У.Бауманна. - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2003. - 1312 с.

  2. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.

  3. Лапин И.П. Личность и лекарство. Введение в психологию фармакотерапии. - СПб., Издательство "Деан", 2001. - 416 с.

  4. Психология здоровья / Под ред. Г.С.Никифорова. - СПб.: Питер. 2003. - 607 с.

  5. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. - Будапешт, 1981.

ЛЕКЦИЯ № 8. МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ

  1. Врачебная тайна: содержание понятия, этические и правовые аспекты.

  2. Этические проблемы информирования больного о диагнозе.

  3. Доктрина информированного согласия.

  4. Общение: невербальное (разговорная дистанция, поза, жесты, взгляд, мимика, прикосновение) и вербальное.

  5. Виды общения (по С.И.Смыгину).

  6. Способы формирования продуктивного контакта.

1. Врачебная тайна: содержание понятия, этические и правовые аспекты. Врачебная тайна – важнейшее понятие деонтологии – как учения о принципах поведения медицинского персонала в общении с больными и его родственниками. Сохранность врачебной тайны гарантируется законодательно, так же, как и законодательно обеспечивается путем установления определенных запретов и юридической ответственности за ее разглашение. Часть 1 статьи 23 Конституции РФ устанавливает право каждого гражданина на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну. Врачебная тайна, являясь личной тайной, доверенной врачу, относится к так называемым профессиональным тайнам. Главная правовая норма в отечественном законодательстве, регулирующая врачебную тайну – статья 61 Основ. В соответствии с ней, врачебную тайну составляют:

  • информация о факте обращения за медицинской помощью;

  • информация о состоянии здоровья гражданина;

  • информация о диагнозе заболевания;

  • иные сведения, полученные при обследовании и лечении гражданина.

Закон запрещает разглашения сведений, составляющих врачебную тайну, лицам, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, специально оговоренных законом.

С согласия гражданина или его законного представителя законом допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Законом установлен перечень случаев, когда допускается представление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя:

  • в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

  • при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

  • по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебных разбирательством;

  • в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

  • при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

В дополнение к существующим пунктам следует добавить, что с введением в действие Федерального Закона 63-ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации» (01.07.2002 г.), Закон предоставил адвокатам право на сбор сведений, необходимых для оказания юридической помощи, в том числе право запрашивать справки, характеристики и иные документы от органов государственной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений, а также иных организаций. Указанные органы и организации обязаны в порядке, установленном законодательством, выдавать адвокату запрошенные им документы или их заверенные копии.

Если вследствие разглашения врачебной тайны гражданину причинен моральный вред (статья 151 ГК РФ), то суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации такого вреда. Под моральным вредом понимаются физические и нравственные страдания гражданина, претерпеваемые им вследствие нарушения нематериальных благ или личных неимущественных прав. Статьи 1099-1101 ГК РФ непосредственно касаются компенсации морального вреда и определяют, в частности, следующее:

  • моральный вред подлежит возмещению только в судебном порядке;

  • компенсация морального вреда осуществляется только в денежной форме;

  • размер компенсации морального вреда никаким образом не связан с подлежащим возмещению имущественным вредом;

  • в случае причинения морального вреда вследствие разглашения врачебной тайны вред подлежит возмещению независимо от вины правонарушителя;

  • при определении размеров компенсации суд обязан принять во внимание степень вины причинителя вреда и иные заслуживающие внимания обстоятельства, в том числе степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред;

  • при определении размеров компенсации должны учитываться требования разумности и справедливости.

В случае адресации требований о компенсации морального вреда, причиненного вследствие разглашения врачебной тайны, к медицинскому учреждению (предприятию), статья 1081 ГК РФ предоставляет лицу (предприятию), возместившему вред, причиненный другим лицом (работником-врачом), право обратного требования (регресса) к этому лицу (врачу) в размере выплаченного возмещения.

Законодательством установлена также уголовная ответственность за разглашения врачебной тайны (ст. 137 УК РФ). Действующий УК РФ предусматривает ответственность за распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную тайну, без его согласия либо распространение этих сведений в публичном выступлении, публично демонстрирующемся произведении или в средствах массовой информации, если эти деяния совершены из корыстных или иной личной заинтересованности и причинили вред правам и законным интересам граждан. Так, совершение этого деяния лицом с использованием своего служебного положения (а ответственность за разглашение врачебной тайны лежит на лицах, которым она стала доступна именно в силу служебного положения) влечет уголовное наказание в виде штрафа в размере от пятисот до восьмисот минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от пяти до восьми месяцев, либо лишение права занимать определенные должности или заниматься медицинской деятельностью на срок от двух до пяти лет, либо арестом на срок от четырех до шести месяцев.

Наиболее частым нарушением права граждан на неразглашение врачебной тайны является сообщение сведений о факте обращения за медицинской помощью, а также о диагнозе и прогнозе заболевания врачебным и средним медицинским персоналом в кругу коллег, людей, к лечению данного больного не имеющих никакого отношения (частные беседы, обсуждения «интересного случая из практики», в средствах массовой информации), по телефону лицам представившимися родственниками, а также в случаях служебной переписки с третьим лицом – страховой компанией.

В конструкции взаимоотношений «медицинское учреждение - страховая компания - пациент» имеется определенный правовой нюанс, не нашедший до сих пор законодательного разрешения. Так, в соответствии со ст. 15 Федерального Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», страховая компания обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, а также защищать интересы застрахованных, в том числе с использованием предоставленного ей права предъявления в судебном порядке исков к медицинским учреждениям и (или) медицинским работникам на материальное возмещение ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Однако упомянутый Федеральный Закон не наделил страховую компанию правом направления запросов и получения любых сведений для оказания правовой помощи своему клиенту (застрахованному лицу), равно как и не включил страховые компании в число лиц, имеющих право на получение сведений, составляющих врачебную тайну (к которым относятся органы дознания и следствия, прокуратура и суд). Существующее противоречие разрешается тремя способами: инициировать судебный запрос после принятия искового заявления к производству судом; получить сведения, составляющую врачебную тайну, с согласия самого пациента; и, наконец, заключить соглашение с лицом, обладающим статусом адвоката.

Однако обратимся снова к ст. 61 Основ: «информация о состоянии здоровья гражданина, информация о диагнозе заболевания и иные сведения, полученные при обследовании и лечении гражданина составляют врачебную тайну, и не могут быть разглашены без согласия самого пациента». «В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация об этом должна быть сообщена в деликатной форме самому гражданину, а также членам его семьи, если сам пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация». Следует обратить внимание на то, что во всех остальных случаях информация без согласия пациента не может разглашаться вовсе. Так, если лечащий врач в доверительной беседе сообщает родственникам онкологического больного о диагнозе и прогнозе заболевания и сам пациент, между тем, о своем диагнозе ничего не знает, врач нарушает как минимум часть 3 ст. 31 Основ, содержащую вышеуказанную норму.

Неразглашение данных о диагнозе как составляющая врачебной тайны введено в законодательство сравнительно недавно и сразу же получило практическое закрепление в виде запрета на указание диагноза в листах временной нетрудоспособности, справках и иных медицинских документах, выдаваемых третьим лицам или самому пациенту для предъявления третьим лицам.

2. Этические проблемы информирования больного о диагнозе.

Чего же ждет больной от врача? Больной не знает, что с ним случилось, и поэтому хочет услышать название болезни, диагноз: ничто так не питает страх, как неопределенность. Пациент также хочет знать, что ему самому надо сделать, чтобы выздороветь; какими должны быть диета и режим, какие лекарства и процедуры принимать, сколько времени продлится лечение, есть ли перспективы на выздоровления и полное восстановление трудоспособности. Ему необходимо ободрение и эмоциональная поддержка: он хочет услышать, что болезнь его не так уж страшна, как кажется, и что ему можно помочь. Сообщая диагноз, лучше говорить понятным и простым языком, не употребляя терминов, которые имеют устрашающий оттенок. Известный английский хирург Кэлнан писал: «Любой ценой избегайте устрашающих диагнозов. Да, конечно, больной может заявить, что он хочет знать всю правду, но смягчить правду милосердием – вот достойная практика. Когда дело идет о том, чтобы сообщить больному его диагноз, такт и человечность должны стоять на первом месте. Лучше сказать о сердечном приступе, чем о тромбозе коронарных артерий; новообразование лучше, чем рак; повышенное давление лучше, чем гипертония, и головные боли на нервной почве лучше, чем невроз тревоги. Эти слова не только более щадящие, но и понятны». Проблема сообщения диагноза особенно остро встает при тяжелых, неизлечимых заболеваниях (рак, СПИД). Однако в каждом конкретном случае врач задает себе вопрос: «А действительно ли этот пациент хочет знать правду? Может быть, за подобным желанием скрывается тайная надежда, что врач пощадит его чувства, успокоит и обнадежит?». Возможно, на самом деле больной таким образом требует: «Обещайте мне, что я не умру».

Учитывая особенности личности пациента, характер болезни, его актуальную жизненную ситуацию следует помнить, что в щадящей, дозированной информации нуждаются тревожно-мнительные, сенситивные, астенические личности. Стеничные, «сильные», устойчивые к стрессу личности предпочитают знать «всю правду». Больные с гипонозогнозией, при высоком риске соматической катастрофы (инфаркт миокарда, инсульт, прободная язва, перитонит и др.) порой нуждаются в «жесткой», предельно откровенной информации о перспективах для здоровья и жизни в случае несоблюдения врачебных предписаний.

Недопустимо со стороны врача манипулировать состоянием пациента, запугивание его и родственников, представление его состояния в более тяжелом виде с целью повышения своего авторитета и получения благодарности после исцеления.

Тяжелобольному рекомендуется сообщать достоверный диагноз при его отказе от жизненно необходимого лечения, например, операции, лучевой или химиотерапии, а также в тех случаях, когда он должен решить имущественные или другие важные вопросы. Родственникам больного должна быть представлена полная и точная информация о его состоянии, с учетом того, что это не нанесет ему ущерба.

В отношении умирающих больных, как правило, следует занимать щадящую позицию и, даже сообщая о неизлечимой болезни, делать это так, чтобы сохранить у пациента надежду, рассказывая о возможности длительной ремиссии или о недавно предложенном новом лекарственном средстве, оказывающем терапевтическое действие, способное замедлить течение болезни и даже привести к полному излечению. Поступая таким образом, врач не обманывает своего пациента, так как действительно с полной уверенностью не может прогнозировать течение и исход заболевания. В то же время, вера больного и его желание выжить действительно могут активизировать защитные силы организма, отдалить исход, или, по крайней мере, предать смысл последним дням его жизни.

3. Доктрина информированного согласия. Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах пациентов в конце 1972 г. Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия.

В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины – защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и ущемления свободы его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага.

Главная цель современной медицины – благополучие пациента, и восстановление здоровья подчинено этой цели как из составляющих элементов.

Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.

Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после представления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:

  1. о характере и целях предлагаемого ему лечения;

  2. о связанном с ним существенном риске;

  3. о возможных альтернативах данному виду лечения.

С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.

Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат перечни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновременно с этим встает вопрос: «Как и в каком объеме информировать пациента?». В последнее время большое внимание получает «субъективный стандарт» информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.

С точки зрения этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информированные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений. В последние годы ученых и практиков больше интересует проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения.

Добровольное согласие – принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии решения пациентом. В связи с этим можно говорить о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Основополагающим и самым главным элементом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах.

Существуют две основные модели информированного согласия – событийная и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляют пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвесив полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию, а затем делает приемлемый с медицинской точки зрения выбор, который в наибольшей степени соответствует его личным ценностям.

Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения – длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят: 1) установление отношений; 2) определение проблемы; 3) постановка целей лечения; 4) выбор терапевтического плана 5) завершение лечения.

В этой модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассивной ролью в событийной модели.

Таким образом, сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являться исключением.

4. Общение: невербальное (разговорная дистанция, поза, жесты, взгляд, мимика, прикосновение) и вербальное. Общение – специфическая форма взаимодействия человека с другими людьми как членами общества; в общении реализуются социальные отношения людей.

В общении выделяют три взаимосвязанные стороны: коммуникативная сторона общения состоит в обмене информацией между людьми; интерактивная сторона – в организации взаимодействия между людьми: например, нужно согласовать действия, распределить функции или повлиять на настроение, поведение, убеждения собеседника; перцептивная сторона общения – процессе восприятия друг друга партнерами по общению и установление на этой основе взаимопонимания.

К средствам общения относятся:

1.Язык – система слов, выражений и правил их соединения в осмысленные высказывания, используемые для общения. Слова и правила их употребления едины для всех говорящих на данном языке, это и делает возможным общение при помощи языка.

2.Интонация, эмоциональная выразительность, которая способна придавать разный смысл одной и той же фразе.

3.Мимика, поза, взгляд собеседника могут усиливать, дополнять или опровергать смысл фразы.

4.Жесты как средства общения могут быть как общепринятыми, т.е. служить для большей выразительности речи.

5.Расстояние, на котором общаются собеседники, зависит от культурных, национальных традиций, от степени доверия к собеседнику.

Общение, будучи сложным социально-психологическим процессом взаимопонимания между людьми, осуществляется по следующим основным каналам: речевой (вербальный – лат. слова «устный, словесный») и неречевой (невербальный) каналы общения. Речь, как средство общения, одновременно выступает и как источник информации, как способ взаимодействия на собеседника.

В структуру речевого общения входят:

1.Значение и смысл слов, фраз («Разум человека проявляется в ясности его речи»). Играют важную роль точность употребления слова, его выразительность и доступность, правильность построения фразы и ее доходчивость, правильность произношения звуков, слов, выразительность и смысл интонации.

2.Речевые звуковые явления: темп речи (быстрый, средний, замедленный), модуляция высоты голоса (плавная, резкая), тональность голоса (высокая, низкая), ритм (равномерный, прерывистый), тембр (раскатистый, хриплый, скрипучий), интонация, дикция речи. Наблюдения показывают, что наиболее привлекательной в общении является плавная, спокойная, размеренная речь.

3.Выразительные качества голоса: характерные специфические звуки, возникающие при общении: смех, хмыканье, плач, шепот, вздохи и др.; разделительные звуки – кашель; нулевые звуки – пауза, а также звуки – кашель; нулевые звуки – паузы, а также звуки назализации – «хм-хм», «э-э-э»; и др.

Невербальные средства общения изучают следующие науки:

1.Кинестика изучает внешние проявления человеческих чувств и эмоций; мимика – движение мышц лица; жестика – жестовые движения отдельных частей тела; пантомимика – моторику всего тела: позы, осанку, поклоны, походку.

2.Такесика – прикосновение в ситуации общения: рукопожатия, поцелуи, дотрагивания, поглаживания, отталкивания и пр.

3.Проксемика – расположение людей в пространстве при общении.

Невербальное общение включает в себя пять подсистем:

1.Пространственная подсистема (межличностное пространство).

2.Взгляд.

3.Оптико-кинетическая подсистема, которая включает в себя: внешний вид собеседника, мимика (выражение лица), пантомимика (позы и жесты).

4.Паралингвистическая или околоречевая подсистема, включающая: вокальные качества голоса, его диапазон, тональность, тембр.

5. Экстралингвистическая или внеречевая подсистема, к которой относятся: темп речи, паузы, смех и т.д.

Межличностное пространство представляет собой расстояние между собеседниками в процессе общения.

Выделяют следующие зоны дистанции в человеческом контакте:

-интимная зона (15-45 см), в эту зону допускаются лишь близкие, хорошо знакомые люди, для этой зоны характерны доверительность, негромкий голос в общении, тактильный контакт, прикосновение. Исследования показывают, что нарушение интимной зоны влечет определенные физиологические изменения в организме: учащение биения сердца, повышенное выделение адреналина, прилив крови к голове пр. Преждевременное вторжение в интимную зону в процессе общения всегда воспринимается собеседником как покушение на его неприкосновенность;

-личная, или персональная, зона (45-120 см) для обыденной беседы с друзьями и коллегами предполагает только визуально-зрительный контакт между партнерами, поддерживающими разговор;

-социальная зона (120-400 см) обычно соблюдается во время официальных встреч в кабинетах с теми, которых не очень знают;

-публичная зона (свыше 400 см) подразумевает общение с большой группой людей – в лекционной аудитории, на митинге и др. Это расстояние, достаточное для того, чтобы поздороваться и либо подойти друг к другу ближе, либо разойтись. Обычно именно на таком расстоянии друг от друга предпочитают находиться незнакомые люди, особенно в помещении.

Данные о межличностном пространстве, конечно, усредненные. каждый человек имеет свою систему «пространств». Имеются здесь и определенные закономерности. Например, у селян межличностное пространство, в среднем, больше, чем у горожан. Именно этим объясняется фобия (страх) толпы, наблюдающийся у многих селян, перебравшихся в город.

По расстоянию между собеседниками можно судить о том, в каких отношениях они друг с другом находятся. Обычно, чем меньше это расстояние, тем лучше собеседники относятся друг к другу, тем лучше знают друг друга. Свое пространство собеседник может как-то отметить. Например, положить на стол, за которым сидит, свою тетрадь, ручку, документы. Это пространство тоже нарушить нельзя. Вообще лучше всего, приходя к знакомым и, тем более, к малознакомым людям, спросить, куда можно сесть.

Поза при беседе значит очень многое: заинтересованность в беседе, субординацию, стремление к совместной деятельности и т.п. Если ваш партнер сидит почти неподвижно, в темных очках, да еще прикрывает записи руками, вы чувствуете себя крайне неуютно. Поэтому при деловых встречах не следует принимать позу, характеризующую закрытость в общении и агрессивность: насупленные брови, чуть наклоненная вперед голова, широко расставленные локти, зажатые в кулаки или сцепленные пальцы, надевать очки с сильно затемненными стеклами.

В позе отражается психологическая субординация собеседников – стремление доминировать или напротив, подчиняться, а это может не совпадать со статусом. Иногда собеседники занимают равное положение, но один из них стремится показать свое превосходство. Например, один присел на краешек стула, положив руки на колени, другой развалился, небрежно положив ногу на ногу. Взаимоотношения этих людей очевидны, даже если не слышно, о чем идет речь: первый – подчинен второму (при этом неважно формальное соотношение занимаемых ими должностей). О стремлении доминированию свидетельствуют также и такие позы, как: обе руки на бедрах, ноги чуть расставлены; одна рука на бедре, другая опирается о косяк двери или стенку; голова чуть приподнята, руки перекрещены у талии. Напротив, при желании подчеркнуть согласие с партнером можно наблюдать своеобразное копирование его жестов. Незнакомые люди стараются избегать копирования поз друг друга. И, наоборот, если собеседники хотят установить дружеские, непринужденные отношения, они повторяют движения друг друга. Однако важно, чтобы оба собеседника стремились к неформальной, дружеской атмосфере. В противном случае копирование позы может вызвать крайне негативную реакцию.

Взгляд. Психологи различают несколько видов взгляда. Один из них можно назвать официально-деловым: человек строго и пристально смотрит в глаза партнеру по коммуникации, тем самым привлекая к себе максимум внимания и побуждая партнера сосредоточиться. Совершенно иначе строится дружеское общение: люди смотрят друг на друга, не фокусируя взгляд исключительно на глазах собеседника, а как бы охватывая им все лицо партнера, что позволяет им обоим прислушиваться не только к взглядам и словам, но и к мимике, выдающей эмоции говорящего. Существует и третий, так называемый интимный, взгляд – рассредоточенный и скользящий.

Открытому дружелюбному взгляду противостоят множество взглядов, которые независимо от желания человека воспринимаются окружающими негативно. Вот почему стоит избегать взглядов искоса и взглядов исподлобья. Они могут быть прочитаны как знак нездорового интереса, застенчивости или природной угрюмости.

Мимика – движение мышц лица, - отражающая внутреннее эмоциональное состояние, способна дать истинную информацию о том, что переживает человек. Мимические выражения несут более 70% информации, т.е. глаза, взгляд, лицо человека способны сказать больше, чем произнесенные слова. Так, замечено, что человек пытается скрыть свою информацию (или лжет), если его глаза встречаются с глазами партнера менее 1/3 времени разговора.

Лоб, брови, рот, глаза, нос, подбородок – эти части лица выражают основные человеческие эмоции: страдание, гнев, радость, удивление, страх, отвращение, счастье, интерес, печаль и т.п. Причем легче всего распознаются положительные эмоции: радость, любовь, удивление, труднее воспринимаются человеком отрицательные эмоции – печаль, гнев, отвращение. Важно заметить, что основную познавательную нагрузку в ситуации распознавания истинных чувств человека несут брови и губы.

Жесты при общении несут много информации, в языке жестов, как и в речи, есть слова, предложения. Как это ни странно на первый взгляд, три четверти информации о нашем партнере по общению, о его истинных чувствах и намерениях мы черпаем не из того, что он говорит, а непосредственно наблюдая за едва уловимыми деталями его поведения. Языку учат с детства, а жесты усваиваются естественным путем, и хотя никто предварительно не объясняет, не расшифровывает их значение, говорящие правильно понимают и используют их. Вероятно, объясняется это тем, что жест используется чаще всего не сам по себе, а сопровождает слово, служит для него своеобразным подспорьем, а иногда уточняет его.

Механические жесты отвлекают внимание слушателя от содержания речи, мешают ее восприятию. Нередко они бывают результатом волнения говорящего, свидетельствуют о его неуверенности в себе. В зависимости от назначения жесты подразделяются на ритмические, эмоциональные, указательные, изобразительные и символические.

Ритмические жесты связаны с ритмикой речи, говорящий часто в такт речи размахивает руками. Ритмические жесты подчеркивают логическое ударение, замедление и ускорение речи, место пауз, то есть то, что обычно передает интонация.

Эмоциональные жесты передают разнообразные оттенки чувств.

Указательные жесты позволяют выделить какой-то предмет из ряда однородных, указать место – рядом, наверху, над нами, там, подчеркнуть порядок следования – по очереди, через одного. Указать можно взглядом, кивком головы, рукой, пальцем (указательным, большим).

Изобразительные жесты появляются в случаях, если не хватает слов, чтобы полностью передать представление; одних слов недостаточно по каким-либо причинам (повышенная эмоциональность говорящего, не владение собой, несобранность, нервозность, неуверенность в том, что адресат все понимает); необходимо усилить впечатление и воздействовать на слушателя дополнительно и наглядно.

Символические жесты чаще всего имеют вполне определенное значение. Например: скрещенные руки указывают на защитную реакцию; руки, заведенные за голову, выражают превосходство; руки в боки – символ непокорности; обхватить руками голову – признак неприятности или беды; отталкивающие движения руками означает: «Нет! Не надо! Никогда!»;

Таким образом, межличностные коммуникации в немалой части осуществляются за счет невербальных средств – параллельного, и часто более богатого языка общения, элементами которого являются не слова, а мимика и жестикуляция, пространственные и временные рамки, интонационные и темпоритмические характеристики речи, символические коммуникативные знаки.

5. Виды общения (по С.И.Смыгину). Выделяют следующие виды общения:

1.«Контакт масок» - формальное общение, когда отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собеседника, используются привычные маски (вежливости, строгости, безразличия, скромности, участливости и т.п.) – набор выражений лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику. В городе контакт масок даже необходим в некоторых ситуациях, чтобы люди «не задевали» друг друга без надобности, чтобы «отгородится» от собеседника.

2.Примитивное общение, когда оценивают другого человека как нужный или мешающий объект: если нужен, активно выступают в контакт, если мешает – оттолкнут или последуют агрессивные грубые реплики. Если получили от собеседника желаемое, то теряют дальнейший интерес и не скрывают этого.

3.Формально-ролевое общение, когда регламентированы и содержание, и средства общения и вместо знания личности собеседника обходится знанием его социальной роли.

4.Деловое общение, когда учитывают особенности личности, характера, возраста, настроения собеседника, но интересы дела более значимы, чем возможные личностные расхождения.

5.Духовное, межличностное общение друзей, когда можно затронуть любую тему и не обязательно прибегать к помощи слов, друг поймет вас и по выражению лица, движениям, интонации. Такое общение возможно тогда, когда каждый участник имеет образ собеседника, знает его личность, может предвидеть его реакции, интересы, убеждения, отношения.

6.Манипулятивное общение направлено на извлечение выгоды от собеседника, используя разные приемы (лесть, запугивание, «пускание пыли в глаза», обман, демонстрация доброты) в зависимости от особенностей личности собеседника.

7.Светское общение. Суть светского общения в его беспредметности, т.е. люди говорят не то, что думают, а то, что положено говорить в подобных случаях; это общение закрытое, потому что точки зрения людей не тот или иной вопрос не имеют никакого значения и не определяют характера коммуникаций.

Кодекс светского общения: 1) вежливость, такт – «соблюдай интересы другого»; 2) одобрение, согласие – «не порицай другого», «избегай возражений»; 3) симпатии – «будь доброжелателен, приветлив».

Кодекс делового общения иной: 1) принцип кооперативности – «твой вклад должен быть таким, какого требует совместно принятое направление разговора»; 2) принцип достаточности информации – «говори не больше и не меньше, чем требуется в данный момент»; 3) принцип качества информации – «не ври»; 4) принцип целесообразности – «не отклоняйся от темы, сумей найти решение»; 5) «выражай мысль ясно и убедительно для собеседника»; 6) «умей слушать и понять нужную мысль»; 7) «умей учесть индивидуальные особенности собеседника ради интересов дела».

Если один собеседник ориентируется на принцип «вежливости», а другой – на принцип кооперативности, они могут попасть в нелепую, неэффективную коммуникацию. Следовательно, правила общения должны быть согласованы и соблюдаться обоими участниками.

6. Способы формирования продуктивного контакта. Работа клинического психолога проходит три основных этапа: 1) выслушивание жалоб пациента; 2) обследование и постановка диагноза; 3) предложения относительно лечения и сам процесс лечения.

Правила речевых отношений между собеседниками строятся на основании формул вежливости, которые обеспечивают возможность диалога. Здесь важны неповторимые нюансы общения двух личностей, диалог которых ведется на совершенно определенной нравственной основе – авторитетности клинического психолога, с одной стороны, и доверии к нему пациента, с другой (пациент ждет от другого помощи, облегчения своих страданий от клинического психолога, а тот изыскивает пути более рационального оказания ее). Чтобы это общение было продуктивным и оправдало ожидания больного, клинического психолога должен иметь определенные знания и навыки в области медицины, психологии, а установление контакта с пациентом – это искусство, которое надо отнести прежде всего к речевым. Овладение мастерством установления контакта и общения с больным является одной из основных профессиональных проблем клинического психолога. Оно не только полезно для каждого специалиста, но и украшает его, укрепляет его авторитет. Ведь профессия клинического психолога – речевая, риторическая в смысле необходимости владеть искусством эффективной и убедительной речи. Практика свидетельствует: чем выше уровень речевого искусства, тем клиническому психологу легче общаться с больным.

Правила для слушающего представляют собой определенную последовательность действий, которые рекомендуются для того, чтобы добиться успеха. Особенности беседы с пациентом заключаются во внимательном выслушивании жалоб и стремлении понять переживания пациента. Выслушать больного необходимо до конца. Проявить интерес к высказываниям можно короткими репликами и мимикой. Если в этом есть надобность, спокойно возразить, без грубости и личных выпадов, ибо это не способствует выяснению вопросов, а свидетельствует о бестактности и несдержанности. Умение выслушать помогает получить самую необходимую информацию о пациенте. Кроме того, во время беседы пациент успокаивается, снимается его внутренняя напряженность, происходит своеобразное вылечивание беседой.

В разговоре с пациентом также предписывается осторожность в обращении со словами, которые могут обернуться против него.

Общий тон беседы должен быть серьезным, но спокойным и уверенным: пациент должен убедиться, что психолог все взвесил и поставил верный диагноз, что психолог не отмахивается от страхов больного, а просто не разделяет их и ясно представляет, что надо делать. Фамильярность, резкий тон в разговоре очень мешают созданию нормальных отношений и контакта между клиническим психологом и пациентом. А административно-холодный тон клинического психолога вызывает у пациента тревогу за свое состояние и желание пожаловаться.

Таким образом, прямая обязанность клинического психолога – разрушить психологическую преграду в контакте с пациентом, вызвав его доверие, создав обстановку участия и теплоты.

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

  1. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.

  2. Мак Дугал А. Дж. Театр души. Иллюзия и правда на психоаналитичес­кой сцене. СПб.: ВЕИП, 2002. С. 151-184.

  3. Немчин Т.А. Состояния нервно-психического напряжения. Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1983. 166с.

  4. Теппервайн К. О чем хочет сказать твоя болезнь: язык симптомов. М.: Интерэксперт; Нолидж, 1996. 282с.

  5. Тищенко П.Д. Биоэтика в эпоху биотехнологий. М: Наука. 2001. С.84— 175.

  6. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. - Будапешт, 1981.

  7. Шерток Л. Непознанное в психике человека. М.: Прогресс, 1982. С.63— 76, 98-104, 123-125, 201-211.

ЛЕКЦИЯ №9. ФАРМАКОТЕРАПИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

    1. Особенности применения фитотерапевтических средств, обладающих психотропной активностью.

    2. Лекарственные растения с седативным (успокаивающим) действием.

    3. Нейролептики.

    4. Антидепрессанты.

    5. Транквилизаторы (анксиолитики).

    6. Церебропротекторы (ноотропы).

Среди огромного числа различных вариантов психотропных воздействий можно выделить семь основных: психотерапия, психофармакотерапия, фитотерапия, нейрорегуляторная терапия (биоадаптивное управление, методики формирования искусственных функциональных связей), рефлексотерапия (корпоральная, аурикулярная, суджок), психотропные физиотерапевтические методики, психофизиологические адаптивные системы (дыхательные, комплексные, типа хатха-йога и цигун).

В данном пособии мы обсудим лишь два из них: фито- и психофармакотерапию.

1. Особенности применения фитотерапевтических средств, обладающих психотропной активностью. Психотропные фитотерапевтические средства характеризуются меньшей селективностью (избирательностью) психотропного действия, постепенностью и мягкостью развития лечебных эффектов, большей широтой терапевтического диапазона. Это делает особенно удобным их применение при стертых, нечетко очерченных вариантах личностных расстройств и вегетативных дисфункций.

К достоинствам психотропной фитотерапии нужно отнести и наличие в этой форме лечения мощного психотерапевтического заряда, связанного с ритмическими и «ритуальными» аспектами применения растительных лекарственных средств. Имеются в виду процессы приготовления отваров и настоев, прием этих средств в определенное фиксированное время. Это способствует смягчению явлений десинхроноза (разбалансированности отдельных биологических ритмов), характерных для соматизированных личностных расстройств. Все психотропные фитотерапевтические средства можно условно разделить на три группы: адаптивного, стимулирующего и седативного действия.

Адаптогены. Наиболее часто используются три растения с доминирующим адаптивным действием: женьшень обыкновенный, элеутерококк колючий и аралия манчжурская.

Женьшень обыкновенный является наиболее сбалансированным по своим клиническим эффектам фитопрепаратом из группы адаптогенов. Прежде всего женьшень обладает способностью повышать устойчивость больных к стрессу, а также уменьшает выраженность нарушений гомеостаза, возникающих при различных экзогенных патогенных воздействиях как психологического, так и физического характера. Отчетливо представлено и антиастеническое действие. К достоинствам препаратов женьшеня следует отнести и отсутствие выраженных психостимулирующих эффектов. В продаже имеются различные лекарственные формы женьшеня: настои, настойки, порошки и таблетки. Клинический опыт и литературные данные свидетельствуют, что наиболее отчетливые лечебные эффекты наблюдаются при применении настоек (на 40% растворе этанола).

Большинство авторов отмечают, что женьшень целесообразно назначать весной или поздней осенью. При длительном приеме женьшеня в другие сезоны года могут возникать побочные эффекты (например, гинекомастия). Дозу подбирают индивидуально в диапазоне 45— 75 капель в сутки. Эту дозу делят на 2—3 приема, при этом последний прием не должен быть позднее 17—18 ч, иначе могут развиваться диссомнические расстройства в виде нарушений засыпания.

Менее гармоничными являются клинические эффекты, наблюдающиеся при использовании препаратов элеутерококка колючего — кустарника, растущего на Дальнем Востоке. По сравнению с женьшенем, у элеутерококка более выражены стимулирующие эффекты. Вероятно поэтому он действует антитоксически при опьянении. Элеутерококк уступает женьшеню в антистрессорном действии, но превосходит в вегетостабилизирующем. Поэтому препарат особенно эффективен при личностных расстройствах, сопровождающихся вегетативными дисфункциями в виде трофотропной — парасимпатической гиперактивации (гипотензия, брадикардия, гипермоторные функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта). Практически единственная лекарственная форма элеутерококка, имеющаяся в продаже,— это спиртовой жидкий экстракт в склянках по 50 мл. Суточная доза обычно не превышает 6 мл и делится на 2—3 приема. Фитопрепарат принимают до еды, в утренние и дневные часы.

Аралия манчжурская обладает наиболее мягким действием. Для приготовления настойки и таблетированного препарата сапарала у этого дерева используют корни. Хотя спиртовая настойка и эффективнее, однако таблетки сапарала более удобны в применении. Средние терапевтические дозы сапарала составляют 0,1—0,15 г (2—3 таблетки), а настойки — 60—80 капель в сутки. К особенностям препаратов аралии манчжурской относится постепенность развития клинических эффектов, обычно проявляющихся на 3—4-й день лечения.

К основным показаниям для назначения адаптогенов, естественно, относятся:

-состояния хронического стресса, сопровождающиеся гипостеническими вариантами астенического синдрома в виде ощущения постоянной слабости, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, повышенной эмоциональной сенситивности (чувствительности);

- при астенических синдромах у лиц, перенесших острые соматические заболевания, сопровождавшиеся интоксикацией и гипоксией;

- при вегетативных дисфункциях с доминированием явлений трофотропной (парасимпатической) гиперактивации.

В случае доминирования эрготропной гиперактивации (с тенденциями к тахикардии, подъемами артериального давления) описанные растительные средства могут даже ухудшать течение заболевания.

Фитотерапевтические средства со стимулирующим действием используются в терапевтической практике реже, чем адаптогены. Ограниченность применения стимуляторов связана со следующими факторами. Во-первых, одним из наиболее частых вариантом личностных расстройств в соматической клинике является синдром тревоги, а стимуляторы могут усиливать ее выраженность. Во-вторых, астенический синдрому наших пациентов нередко имеет соматогенный, т. е. обусловленный соматическим заболеванием, характер. При чисто соматогенных астениях эта группа фитотерапевтических средств также, недостаточно эффективна.

Таким образом, показания к назначению растительных средств со стимулирующим действием ограничиваются:

- астеническими синдромами связанными с психологическими травмами при стрессах или смешанного генеза.

В общесоматической практике используется ограниченный набор фитопрепаратов рассматриваемой группы.

Лимонник китайский. Для приготовления настойки и экстракта используют плоды и семена этой лианы. Настойка из плодов лимонника готовится на 95% этанола, поэтому перед употреблением ее разводят водой из расчета 1 : 5. Суточная доза составляет 40—60 капель настойки. Принимают настойку натощак или через 2 ч после еды. Экстракт китайского лимонника готовят на. 70% этанола и перед употреблением разводят из расчета 1 : 3. Суточные дозы экстракта также составляют 40—60 капель. Как и все остальные фитопрепараты со стимулирующим действием, китайский лимонник принимают в первой половине дня. По сравнению с адаптогенами курс лечения стимуляторами существенно короче и обычно не превышает 3 нед. Повторные курсы при их проведении в течение одного сезона менее эффективны.

Родиола розовая (золотой корень). У этого травянистого растения для приготовления фитопрепаратов используют клубневидные корневища. Наиболее часто применяется жидкий экстракт родиолы. Дозы экстракта существенно ниже, чем при применении лимонника, и составляют от 10 до 30 капель в сутки.

Левзея сафроловидная (маралий корень). Жидкие экстракты этого многолетнего травянистого растения готовят на 70% этаноле. Средняя суточная доза экстракта левзеи — 40—60 капель.

Поскольку монотерапия стимуляторами имеет много ограничений, более популярны так называемые «тонизирующие сборы». Стимулирующее действие вышеназванных растительных средств в сборах смягчается за счет введения растительных компонентов с успокаивающим и вегетостабилизирующим действием. Если растения-стимуляторы чаще используют в виде настоек или спиртовых экстрактов, то тонизирующие сборы обычно применяют в виде водных настоев и отваров. В качестве, примера приведем лекарственный сбор, наиболее популярный при астенических синдромах, протекающих с гипотензией, кардиалгиями и других симптомах нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы.

Аралия манчжурская (корни) — 15 частей

Левзея сафроловидная (корни) — 15 частей

Боярышник кровавокрасный (плоды) — 15 частей

Шиповник коричный (плоды) — 15 частей

Календула лекарственная (цветки) —10 частей

Череда трехраздельная (трава) — 10 частей

Рябина черноплодная (плоды) —10 частей

Подорожник большой (листья) —10 частей

Столовую ложку сбора засыпают в эмалированную посуду и заливают 200 мл кипятка. Затем ставят на 30 мин в водяную баню. После этого эмалированную емкость снимают и настой остужают в течение 45 мин. Далее настой процеживают, а сырье отжимают. Приготовленный настой применяют в начальной дозе 1/4 стакана утром и днем. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 1/3 стакана 3 раза в день. В этом случае последний прием настоя осуществляется не позднее 17 ч.

Как видно из прописи, основой этого тонизирующего сбора является левзея сафроловидная. Действие этого фитостимулятора дополняется включением в сбор аралии манчжурской - адаптогена со стимулирующим компонентом. Остальные растительные средства, вошедшие в сбор, смягчают и гармонизируют действие стимуляторов.

2. Лекарственные растения с седативным (успокаивающим) действием.

Основная группа расстройств, при которых показаны данные средства,— это различные варианты синдрома тревоги. Наиболее отчетливые клинические эффекты наблюдаются у больных с ситуационной (реактивной) тревогой и умеренно выраженными перманентными вегетативными нарушениями. При формировании ипохондрических нарушений в виде, фиксации тревоги на соматической сфере или наличии панических атак (вегетативных кризов) фитотерапевтические средства недостаточно эффективны. Хотя растительные средства и уступают по силе анксиолитического (противотревожного) действия современным психофармакологическим препаратам, они имеют и ряд преимуществ. К ним относится большой диапазон терапевтических доз, отсутствие выраженной миорелаксации (ощущений мышечной слабости), меньшее влияние на структуру сна (в частности на фазу «быстрого» сна). При использовании фитопрепаратов-седатиков реже возникают побочные соматические эффекты. Для них не характерны феномены «рикошета», психологической и физической зависимости. Нельзя не учитывать и меньшую стоимость лечения растительными средствами.

Из большого числа лекарственных растений с седативным действием наиболее популярными являются: валериана лекарственная, пустырник пятилопастный и боярышник кроваво-красный.

Валериана лекарственная. Наряду с седативным и мягким сомнолентным (улучшающим засыпание) действием у валерианы обнаружены спазмолитические и желчегонные свойства. Это делает препарат особенно эффективным в случаях сочетания тревоги и функциональных расстройств желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки. В аптечной сети имеется настойка валерианы, применяемая по 20—30 капель 3—4 раза в сутки, и таблетки, содержащие 0,02 г густого экстракта валерианы. В то же время, по мнению некоторых авторов, более эффективен свежеприготовленный настой валерианы.

Для его приготовления в эмалированную посуду насыпают две с половиной ложки сырья, заливают 200 мл кипятка и ставят на 15 мин на водяную баню. Затем настой остужают и отжимают сырье. Суточная доза составляет около 6 столовых ложек. Валериана входит в большинство так называемых успокоительных сборов.

Пустырник пятилопастной по успокаивающему (седативному) действию это лекарственное растение сходно с валерианой лекарственной. У пустырника более отчетливо выражено сомнолентное действие (при нарушении засыпания). Назначение пустырника предпочтительно при сочетании тревоги с эмоциональной лабильностью, повышенной эмоциональной чувствительностью. Лечебные эффекты развиваются постепенно. Курсовая терапия стабилизирует и несколько снижает артериальное давление и частоту сердечных сокращений. В аптечной сети продается настойка пустырника на 70% этаноле (разводится перед употреблением 1: 3 и применяется по 30—50 капель 3—4 раза в сутки. Для приготовления водного настоя 4 столовых ложки сырья заливают 200 мл кипятка и ставят на 1.5 мин на водяную баню. Суточная доза настоя составляет 2/з стакана. Настой принимают до еды.

Боярышник кроваво-красный популярен при синдромах тревоги, сочетающихся с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы. В то же время он может использоваться в качестве вспомогательного средства у больных с органическими поражениями сердечно-сосудистой системы, при так называемых «нозогенных» тревожных расстройствах. При лечении уменьшается выраженность кардиалгии, снижается частота сердечных сокращений. Назначают настойку, экстракт по 20—30 капель 3—4 раза в сутки до еды.

Кроме вышеназванных трех лекарственных растений «седатиков», в фитотерапии используется еще ряд растущих в России растений, оказывающих успокаивающее действие. Это ромашка аптечная, калина обыкновенная, пион уклоняющийся, ноготки лекарственные. Список можно продолжить, но, судя по литературным данным, да и нашему клиническому опыту, у остальных лекарственных растений с успокаивающим действием менее отчетливо выражены вегетостабилизирующие эффекты.

В последние годы в продаже появились импортные «успокоительные» чаи. Одним из достаточно популярных чаев является нервофлюкс, содержащий, кроме корня валерианы, шишки хмеля, корень солодки, цветы лаванды, листья мелиссы, цветы померанца. Следует учитывать, что при приготовлении чаев концентрация активных компонентов лекарственных растений создается меньшая, чем в отварах.

Подводя итог вышесказанному, можно сказать, что фитотерапия целесообразна при субклинических, нечетко очерченных личностных расстройствах и реакциях на стресс с доминированием ситуационной тревоги, эмоциональной лабильности, астенической симптоматики и перманентных вариантов синдрома вегетативных дисфункций.

В ряде случаев фитотерапевтические средства оказываются не эффективными: это депрессивные нарушения, навязчивые страхи и пароксизмальные варианты синдрома вегетативных дисфункций в виде «панических атак» — вегетативных кризов. В таких ситуациях клинический психолог должен использовать психофармакологические препараты. Используют следующие группы психофармакологических препаратов: нейролептики, антидепрессанты, анксиолитики и метаболические церебропротекторы, лекарственные средства с «дополнительной» психофармакологической активностью (например, альфа или бетта-блокаторы).

3. Нейролептики. Область их применения ограничивается истериформными расстройствами, фобическими синдромами, отдельными вариантами психоорганических синдромов, при острых дебютах соматогенных психозов. Ограниченность применения нейролептиков связана как со спектром их психофармакологической активности, так и с особенностями нейромедиаторного действия препаратов этой группы. Психофармакологическая активность нейролептиков включает избирательную (по отношению к отдельным синдромам) антипсихотическую активность, седативные и стимулирующие эффекты. Препараты назначаются врачом, приобрести можно только по рецепту врача.

При назначении нейролептиков необходимо учитывать их нейромедиаторную активность. Большинство нейролептиков:

- являются блокаторами М-холинорецепторов;

- группа раувольфии, напротив, стимулирует холинергическую систему. Вероятно, именно с этим связана повышенная возможность язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке), а также способность «проявлять» скрытые депрессивные тенденции. В практическом плане это означает, что к развитию депрессивных эпизодов может привести даже кратковременный прием препаратов раувольфии в малых дозах (например, прием комбинированных препаратов типа адельфана);

- действуют седативно;

- обладают способностью блокировать альфа1-адренорецепторы (следствием такой блокады может быть гипотензия, отмечающаяся в первые дни приема препарата).

- многие нейролептики блокируют дофаминергические рецепторы второго вида (в подкорковых структурах и стволе головного мозга, в сердце, верхние отделы желудочно-кишечного тракта), обусловливая их высокую противорвотную активность;

- способны блокировать гистаминовые рецепторы первого вида (проявляя антиаллергические эффекты).

Рассмотрим некоторые наиболее часто применяемые в терапевтической практике нейролептики.

Рекомендуемые нейролептики

Тизерцин (хлорпромазин) до 50—75 мг/сут

Дроперидол до 1 мг/сут

Галоперидол до 20 мг внутримышечно или внутривенно

Меллерил (сонапакс) до 40 мг/сут

Эглонил (сульпирид) до 300 мг/сут

Тизерцин имеет ряд важных клинических эффектов. Это сомнолентное и антифобическое действие, способность купировать центральные субфебрилитеты. Недостатком препарата является ряд нежелательных эффектов: отчетливое гипотензивное действие в первые дни приема, способность усиливать астеническую симптоматику.

Тизерцин рекомендуется применять короткими курсами длительностью несколько дней до 50—75 мг/сут. Наиболее часто назначается при кардио- и канцерофобии. В приведенных выше дозах, препарат, практически не дает экстрапирамидных расстройств.

Препарат гепатотоксичен. Поэтому противопоказанием к назначению тизерцина является патология со стороны печени.

Дроперидол, является компонентом лекарственных смесей (например, таламонал). Чаще используется для обезболивания при инфаркте миокарда. При купировании психомоторного возбуждения у больных с соматогенными психозами следует знать, что в течение первых 3—5 мин может наблюдаться даже некоторое усиление возбуждения, что требует усиленного контроля со стороны медицинского персонала. Дроперидол может вызывать гипотензию.

Галоперидол относится к той же группе производных бутирофенона, что и дроперидол, однако по клиническому действию существенно отличается от этого препарата. Парентеральное введение галоперидола осуществляют по узким показаниям. Чаще всего это соматогенные и алкогольные делирии, сопровождающиеся психомоторным возбуждением и тревогой. Препарат можно вводить как внутримышечно, так и внутривенно. Обычно первая доза составляет 5 мг. При необходимости введение препарата может быть повторено через 1 ч. Галоперидол в каплях и таблетках используют наиболее часто при так называемых психоорганических синдромах у лиц пожилого и старческого возраста. Начальная доза обычно составляет по 5 капель 2 раза в сутки утром и вечером. В дальнейшем, при необходимости, доза может быть увеличена до 10—15 капель на прием. Как правило, прием галоперидола в таких случаях осуществляют длительно (несколько недель или даже месяцев).

Меллерил (сонопакс) обладает некоторым тимоаналептическим действием, поэтому пациенты, принимающие данное лекарственное средство, отмечают отсутствие вялости, заторможенности. Кроме того, сонапакс хорошо зарекомендовал себя при психоорганических синдромах различного генеза (например, при наличии посттравматической энцефалопатии). Среди показаний к назначению сонапакса следует прежде всего назвать ипохондрические расстройства.

Эглонил - дофаминергический блокатор, является промоториком и достаточно широко применяется в психосоматической медицине (заболевания желудочно-кишечного тракта, хронических формах ишемической болезни сердца). Обычные дозы препарата в таких случаях не превышают 150 мг/сут. При наличии «психосоматических» показаний к назначению данного лекарственного средства суточная доза увеличивается до 250—300 мг. Учитывая, что в одной таблетке эглонила содержится 50 мг препарата, целесообразно в этой ситуации перейти на прием эглонила форте или сульпирида, в таблетке, которых содержится 200 мг препарата.

Следует также учитывать, что эглонил не является нейролептиком - «седатиком», поэтому он более предпочтителен при сочетании ипохондризации с астеническим синдромом.

Лекарственные средства из группы нейролептиков, представленные выше в рекомендованных дозах, переносятся хорошо.

Целесообразно остановиться на побочных эффектах со стороны висцеральных систем, наблюдающихся при приеме нейролептиков:

- нейролептики способны вызывать в первые дни приема гипотензию;

- при приеме нейролептиков в дозах, используемых в психиатрии, возможны также кардиотоксические эффекты;

- гепатотоксический эффект фенотиазина, тизерцина (гепатиты часто проявляются синдромом внутрипеченочного холестаза);

- аллергический генез имеют' нейтропении и агранулоцитозы, описанные у пациентов, получающих нейролептики;

- фотосенсибилизация при приеме нейролептиков может приводить к развитию фотодерматитов, внешне похожих на солнечные ожога;

- при длительном приеме эглонила в дозах, превышающих 150 мг/сут, в связи с центральной блокадой дофаминергических рецепторов может развиваться гиперпролактинемия, приводящая у женщин к фригидности и аменорее, а у мужчин — к гинекомастии и импотенции. Частота побочных эффектов при приеме нейролептиков относительно невелика. Побочные эффекты обычно возникают при длительном приеме значительных доз препаратов этой группы.

4. Антидепрессанты. Для практической деятельности важным является выделение трициклических антидепрессантов и близких к ним препаратов, ингибиторов моноаминоксидазы, антидепрессантов «второй генерации» и препаратов, занимающих промежуточное место между антидепрессантами и анксиолитиками. Препараты назначаются врачом, приобрести можно только по рецепту врача.

Рекомендуемые антидепрессанты

Азафен до 75 мг/ сут

Амитриптилин до 50 мг/сут

Леривон (миансерин) до 45 мг/сут

Флюоксетин (прозак) до 20 мг/сут

Сертралин (золофт) до 50 мг/сут

Коаксил (тианептин) до 37,5 мг/сут

Согласно общепринятой на сегодня концепции, депрессия - это в первую очередь дефицит серотониновой медиации, нехватка серотонина при синаптической передаче. В синаптическую щель молекулы серотонина поступают из везикул пресинаптического нейрона. Освобожденные молекулы связываются с соответствующими рецепторами постсинаптического нейрона, и если их достаточное количество, то эта связь и передача обеспечивают активную деятельность, хорошее настроение, работоспособность. Часть молекул серотонина из синаптической щели через молекулярный насос поступает обратно в пресинаптический нейрон, и здесь разрушается ферментом моноаминооксидазой, содержащейся в митохондриях. Часть серотонина, не успевшая разрушиться этим ферментом, вновь включается в серотониновые везикулы пресинаптического нейрона и совершает новый цикл такого кругооборота.

На сегодняшний день наиболее известны четыре группы антидепрессантов с различным механизмом действия, так или иначе влияющих на серотониновую нейромедиацию.

Одна из наиболее известных групп - это различные ингибиторы моноами-нооксидазы, которые, препятствуя разрушению серотонина, поступившего обратно в пресинаптический нейрон, способствуют его включению в везикулы и, следовательно, выделения в большем количестве в синаптическую щель. Однако, ряд особенностей этих препаратов позволяют оставить их в компетенции психиатров и не рекомендовать для широкого применения специалистами терапевтического профиля.

Вторая группа - это хорошо известные "неселективные" ингибиторы обратного захвата серотонина. К ним относятся трициклические антидепрессанты, классическим представителем которого является амитриптилин. Этот препарат хорошо известен интернистам, однако, существенным минусом является то, что препараты этой группы, являясь неселективными ингибиторами обратного захвата серотонина молекулярным насосом, оставляют в большем количестве в синаптической щели не только серотонин, но и других нейромедиаторы - адренергические, холинергические, гистаминоподобные. Это означает и более высокую частоту различных побочных эффектов. Кроме того, известно и развитие резистентности к амитриптилину. Хотя данный препарат еще используют, он явно уступает новой группе препаратов - селективным ингибиторам обратного захвата серотонина, которые не только эффективны, но и более безопасны.

Третья группа антидепрессантов - это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин ). Они бесспорно имеют ряд преимуществ: 1) удобство применения, обычно один раз в сутки; 2) практически отсутствуют серьезные побочные эффекты. Нет сонливости, можно работать, водить машину. Они особенно эффективны при легких и умеренных депрессиях, каких огромное количество в соматике. Следует помнить, что проявления клинического эффекта наступают через 2-3 недели (впрочем, как и при назначении любых других антидепрессантов), что требует выдержки и серьезной работы с больными. В последнее время на рынке появляются новые препараты этой группы, составляющих конкуренцию традиционным профлузаку (флуоксетину) и золофту (сертралину). Среди них отметим препарат "Профлузак" (флуоксетин) отечественной фирмы "Акрихин". Профлузак выпускается в капсулах, содержащих 20 мг флуоксетина и назначается обычно в суточной дозе, составляющей 1 капсулу в сутки для большинства терапевтических больных.

Наконец, к четвертой группе препаратов, используемых для лечения аффективных расстройств, относится коаксил (тианептин). Он обладает противотревожным и активирующим эффектом. При этом у него не совсем обычный механизм действия - он не ингибитор, а индуктор обратного захвата серотонина. Почему же проявляется антидепрессивный эффект? Не исключается, что ускоренный захват серотонина в пресинаптический нейрон ведет к тому, что он не успевает разрушаться митохондриальной моноаминооксидазой и вновь в большом количестве поступает в везикулы; таким образом, кругооборот серотонина через синаптическую щель интенсифицируется. Коаксил рекомендуется к широкому использованию именно в терапевтической практике, принимается обычно 3 раза в сутки.

Азафен — единственный из приведенных лекарственных средств, отечественный препарат. Являясь типичным трициклическим антидепрессантом, он блокирует обратный захват моноаминов (прежде всего норадреналина). Кроме того, азафен является легким холинолитиком. Блокирующее действие на гистаминовые рецепторы для этого препарата нетипично. К достоинствам азафена следует отнести мягкость клинического действия, отсутствие выраженного седативного действия. Все это позволяет отнести азафен к так называемым «амбулаторным» антидепрессантам. Он может использоваться как при тревожно-депрессивных, так и при астенодепрессивных расстройствах, столь часто встречающихся у пациентов терапевтического профиля. В амбулаторной практике начальная доза азафена обычно не превышает 1—1/2 таблетки (25—37,5 мг). При необходимости доза может быть увеличена до 75 мг/сут. Хотя, в отличие от многих антидепрессантов, азафен можно принимать и вечером, самостоятельным сомнолентным действием он не обладает.

Амитриптилин наиболее эффективен при эндогенных (психотических) вариантах депрессий. При этом успех лечения в существенной степени зависит от адекватности начальных доз. При неправильной клинической оценке генеза выявляемых аффективных расстройств (интернист предполагает реактивную депрессию, а у больного соматизированная эндогенная депрессия) назначение неадекватной малой дозы, антидепрессанта лишь приводит к хроническому течению заболевания, делает его более резистентным к исследующему лечению. Тем не менее, полностью исключать амитриптилин из терапевтической практики нецелесообразно, поскольку в ряде случаев и холинолитические и гистаминоблокирующие эффекты препарата могут быть использованы при ряде «психосоматических» вариантов заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, при дуоденальных язвах).

Леривон (миансерин) используется уже около двадцати лет. Имеются данные о его высокой эффективности при функциональных кардиалгиях, лабильной гипертензии, ангиоспастических вариантах стенокардии, функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта, синдромах вегетативных дисфункций, атонической бронхиальной астме. Наиболее высока эффективность леривона при синдроме раздраженного желудка и при функциональных расстройствах толстой кишки, протекающих с диареей и неустойчивым стулом. Другими словами, леривон оказывает как центральное, так и висцеральное действие, что можно связать с присущими ему блокирующими эффектами на серотонинэргические и гистаминовые рецепторы, а также блокадой пресинаптических альфа2-адренорецепторов. Терапевтическая доза леривона — 15—45 мг/сут.

Флюоксетин (прозак, фонтекс, продеп) относится к ингибиторам обратного захвата серотонина и практически не влияет на адрен- и холинергическую систему. В отличие от трициклических антидепрессантов флюоксетин особенно показан при астенодепрессивных личностных расстройствах. Препарат эффективен при раздражительности, агрессивности пациентов, синдроме предменструального напряжения. Следует учитывать, что в первые дни приема препарата у некоторых больных может наблюдаться усиление тревоги, а также нарастание диссомнических расстройств. Обычно к концу 1-й недели приема эти нарушения редуцируются. Прием данного лекарственного средства — 1 раз в сутки, утром. Средняя доза составляет 20 мг.

Золофт (сертралин) относится к той же группе серотонинпозитивных антидепрессантов, что и флюоксетин, однако имеет ряд отличий от вышеназванного препарата. Более отчетливо, чем у прозака, выражено противотревожное действие, быстрее редуцируются расстройства сна. К важным достоинствам золофта следует отнести его способность смягчать обсессивно-фобическую симптоматику. Золофт хорошо переносится пожилыми людьми. Как правило, суточная доза золофта составляет 50 мг (1 таблетка). Препарат целесообразно принимать один раз в сутки утром, во время завтрака (это повышает его биодоступность).

Коаксил (тианептин). Хотя формально это препарат трициклической структуры, однако у него отсутствует холинолитическое действие. Основные эффекты препарата обусловлены его способностью облегчать обратный захват серотонина пресинаптической мембраной. Достаточно широкое применение коаксила в терапевтической практике связано с его способностью быстро уменьшать выраженность тревоги и ипохондризации. Кроме того, депрессивные соматизированные расстройства часто включают так называемый сенестопатически-алгический синдром. Тягостные, трудно локализуемые, порой мигрирующие боли (кардиалгии, цефалгии, боли в животе), наблюдающиеся у больных с «соматизированными» депрессиями нередко являются ключевыми в клинической картине. Поэтому их редукция под влиянием коаксила существенно улучшает состояние пациентов. Хотя коаксил и не обладает прямым сомнолентным действием, однако на фоне его приема обычно улучшается качество сна. Оптимальные дозы коаксила обычно не превышают 25 мг/сут (2 таблетки). Во многих случаях суточная доза равняется 12,5—18,75 мг. Учитывая относительно короткий период полувыведения препарата, его лучше назначать 2—3 раза в сутки.

Альпразалам (ксанакс, альзолам). Этот препарат, относящийся к классу атипичных бензодиазепинов, занимает промежуточное место между антидепрессантами и анксиолитиками (транквилизаторами). Как и обычные бензодиазениновые производные, альпразалам воздействует на ГАМК-БД-рецепторы, стимулирует эндорфинную систему. Кроме этого, предполагается наличие у данного препарата способности обратимо и мягко уменьшать активность моноаминоксидазы. Возможно именно это определяет антидепрессивную активность альпразолама.

К особенностям клинического применения данного лекарственного средства следует отнести его выраженную противотревожную активность, отмечающуюся уже в первые 2—3 дня приема. К концу 1-й недели лечения смягчается депрессивная симптоматика. Однако для терапевта наибольшее значение имеют два других компонента действия препарата. Во-первых, ксанакс, так же как и золофт, весьма эффективен при навязчивых страхах (обсессивно-фобический синдром). Во-вторых, альпразолам обладает купирующим и профилактическим свойством при вегетативных кризах, или, как они называются в Международной классификации болезней (10-й пересмотр) — «панических атаках».

Говоря о применении вышеназванных антидепрессантов в терапевтической практике, необходимо еще раз подчеркнуть, что практически во всех случаях наблюдается фазность действия лекарственных средств. Как правило, в течение 1-й недели приема препарата смягчаются или устраняются явления тревоги, улучшается сон, уменьшается выраженность висцеральной симптоматики. Собственно депрессивные проявления начинают редуцироваться только со второй недели лечения. Средняя продолжительность терапии составляет не менее 3—4 недель. Обязательной является постепенная отмена антидепрессанта.

Побочные эффекты, наблюдающиеся при применении антидепрессантов, характерны прежде всего для трициклических препаратов. При использовании препаратов других групп (особенно серотонинпозитивных) частота побочных эффектов невелика. На сегодняшний день ни одного случая летального исхода под их влиянием в мире не описано. Наиболее часто среди побочных эффектов:

- отмечаются со стороны сердечно-сосудистой системы (подъем артериального давления в первые дни приема препарата, пароксизмальные наджелудочковые тахикардии и тахиаритмии);

- при применении больших доз трициклических антидепрессантов возможно появление кардиотоксических эффектов, вплоть до внезапной кардиальной смерти;

- со стороны желудочно-кишечного тракта на фоне приема антидепрессантов могут возникать гипомоторные расстройства;

- длительная блокада гистаминовых рецепторов второго вида снижает секреторную активность желудка;

- трициклические антидепрессанты (типа амитриптилина) приводят к снижению агрегационной способности тромбоцитов, что ограничивает их использование у лиц со склонностью к кровотечениям различного генеза;

- наличие холинолитического компонента действия у ряда антидепрессантов затрудняет их применение у больных с глаукомой.

5. Транквилизаторы (анксиолитики). Анксиолитики назначают по строгим показаниям, включающим прежде всего ситуационную тревогу, перманентные варианты синдрома вегетативных дисфункций, некоторые функциональные расстройства висцеральных систем. Лечение целесообразно проводить анксиолитиком курсами с последующей полной отменой препарата. Средняя продолжительность курса обычно не превышает 3 нед.

Многообразие клинических эффектов анксиолитиков связано с их способностью стимулировать ГАМК-БД-рецепторы. Это открывает ионные каналы для поступления внутрь клеток ионов хлора. Кроме того, транквилизаторы обладают легким холинолитическим свойством, а также способностью стимулировать эндорфинную систему. Анксиолитики, используемые в общесоматической практике, можно условно разделить на три группы: «дневные» транквилизаторы, анксиолитики с вегетостабилизирующей активностью, седативно-снотворные препараты.

Ниже представлены по два препарата каждой из трех названных групп.

Рекомендуемые транквилизаторы

Препарат Доза

Диазепам (сибазон) до 15 мг/сут

Медазепам (рудотель) до 20 мг/сут

Феназепам до 2 мг/сут

Тазепам (нозепам) до 40 мг/сут

Нитразепам (радедорм) до 10 мг на ночь

Триазолам (хальцион) до 1 мг на ночь

Диазепам (сибазон) является одним из наиболее популярных транквилизаторов, обладает выраженной противотревожной активностью, отчетливым вегетостабилизирующим и миорелаксирующим свойствами. Условно относится к дневным транквилизаторам, поскольку седативное действие при использовании малых (до 10 мг/суг) не выражено. Ошибочным является применение сибазона в качестве снотворного средства, поскольку для достижения сомнолентных эффектов приходится назначать значительные дозы препарата. Клиницист должен учитывать сопряженность вегетостабилизирующих и миорелаксирующих эффектов транквилизаторов (и в том числе диазепама). Поскольку гипертонус трапециевидных мышц выявляется достаточно легко, эта характеристика может служить в качестве своеобразного индикатора успешности терапии.

Рудотель (медазепам) значительно менее активен, чем диазепам, по своей противотревожной активности, однако привлекателен в качестве «дневного транквилизатора». Прием рудотеля почти не сопровождается вялостью и снижением реактивности. Следует учитывать недостаточную вегетостабилизирующую активность рудотеля. Поэтому при сочетании ситуационной тревоги и синдрома вегетативных дисфункций рудотель недостаточно эффективен. Целесообразно использовать рудотель в виде коротких курсов (длительностью 1—2 нед). Не следует применять медазепам в качестве снотворного средства.

Вторая группа транквилизаторов включает феназепам и тазепам. Эти препараты наряду с противотревожным действием оказывают и отчетливое седативное действие. Поэтому на фоне приема данных средств может снижаться скорость реакций.

Феназепам — один из немногих отечественных психотропных препаратов, по своему противотревожному действию сопоставим с диазепамом. Седативные и релаксирующие эффект у феназепама проявляются даже более отчетливо, чем у сибазона. А вот вегетостабилизирующее действие у феназепама, представлено слабо.

Противотревожное действие тазепама сопоставимо со старейшим бензодиазепиновым производным — элениумом, и отчетливо уступает феназепаму. Вегетостабилизирующие эффекты — слабые.

Седативно-снотворные транквилизаторы эффективны лишь при нарушениях засыпания и поверхностном, беспокойном сне, т. е. диссомнических расстройствах, связанных с высоким уровнем тревоги. При диссомнических нарушениях, связанных с. депрессивными личностными расстройствами (чаще это раннее пробуждение), транквилизаторы малоэффективны. В течение многих лет основным препаратом этой группы был нитразепам (радедорм, эуноктин). В последние годы появились новые препараты со снотворным действием: далман, ресторил и триазолам (хальцион). В нашей стране наиболее часто применяется триазолам, поскольку, имея короткий период полувыведения, он не дает на следующий день вялости и разбитости.

Применение транквилизаторов может сопровождаться рядом нежелательных эффектов:

- снижение толерантности к стрессу. Другими словами, купируя тревогу, транквилизаторы нередко усиливают тревожность, как личностную черту. Имеются данные, что снижение толерантности к стрессу может быть связано с развитием гипореактивности центральных звеньев глюкокортикоидной системы.

- описаны обратимые третичные гипотиреозы, развивающиеся при длительном приеме анксиолитиков в связи с подавлением синтеза тиролиберина.

- описаны нарушения структуры сна с угнетением фазы «быстрого сна» при длительном приеме бензодиазепиновых препаратов с седативно-снотворным действием. Поэтому при резкой отмене препаратов группы анксиолитиков могут возникать своеобразные «абстинентные» явления, включающие кошмарные сновидения, тошноту, головную боль, колебания артериального давления. Следует воздерживаться от длительного назначения «поддерживающих» доз препаратов.

6. Метаболические церебропротекторы (ноотропы). Ноотропы применяются уже в течение 25 лет, поскольку первым препарат этой группы — пирацетам — был внедрен в клиническую практику еще в 1972 г.

Большинство метаболических церебропротекторов являются производными различных витаминов. Хотя они относятся к различным химическим классам, однако имеют ряд общих черт в своем клиническом действии: антиастенические, адаптогенные и вегетостабилизирующие эффекты. Ниже представлены основные препараты — метаболические церебропротекторы.

Рекомендуемые ноотропы

Препарат Доза

Пирацетам (ноотропил) до 3,6 г/сут

Аминалон (гаммалон) до 3 г/сут

Пиридитол (энцефабол, пиритинол) до 0,6 г/сут

Пантогам до 3 г/сут

Комбинированные препараты: ороцетам, фезам,

Пирацетам обладает выраженным метаболическим свойством, дает отчетливые психостимулирующие и легкие антидепрессивные эффекты. Именно поэтому он широко применяется в гериатрической практике, а также при лечении депрессивных расстройств (в сочетании с антидепрессантами). Привлекает также значительный диапазон терапевтических доз пирацетама. Приведенная выше доза, является максимальной и равна 3,6 г. Однако в острых ситуациях, (например, при ишемических инсультах) доза внутривенно вводимого пирацетама может составлять до 24 г в течение первых суток лечения. Следует отметить, что в педиатрической практике пирацетам применяется относительно редко ввиду возможности его чрезмерного стимулирующего эффекта.

Аминалон (гаммалон) является по химическому строению гамма-аминомаслянной кислотой, т. е. идентичен медиатору ГАМК-рецепторов в центральной нервной системе. По клинической эффективности уступает пирацетаму, но, в отличие от последнего, не дает отчетливых стимулирующих эффектов. Это позволяет его применять у пациентов с астенической симптоматикой в виде «раздражительной слабости». Начальная доза обычно составляет 1,5 г/сут. В дальнейшем она может быть увеличена до 3 г/сут.

Лечение аминалоном обычно длительное и продолжается не менее полутора месяцев. Из побочных эффектов следует отметить возможность колебаний артериального давления в ходе терапии аминалоном.

Пиридитол (энцефабол) — это дисульфид пиримидина. Синтезирован на основе витамина В6 и в организме может выступает в роли его конкурента. Препарат усиливает активность лимбико-ретикулярного комплекса и обладает отчетливым антиастеническим действием. У пиридитола более выраженная, по сравнению с другими метаболическими церебропротекторами, способность потенцировать действие антидепрессантов у больных с органической дефектностью центральной нервной системы. Как правило, начальные дозы составляют не более 0,3 г/сут. При хорошей переносимости суточная доза может быть увеличена до 0,6 г. Курс лечения может достигать полугода.

Пантогам синтезирован на основе витамина В5, по своему строению является кальциевой солью D-гомопантотеновой кислоты. Это наиболее мягко действующий метаболический церебропротектор с минимально выраженным стимулирующим действием. Наибольшую популярность пантогам приобрел при гиперкинезах и импульсиях (тиках, навязчивых движениях), а также, при заикании. Используется как у взрослых пациентов, так и в педиатрической практике. По своим адаптогенным и антиастеническим эффектам пантогам уступает другим ноотропам. Средняя суточная доза пантогама составляет 3 г. Пантогам чаще, чем другие препараты этой группы, дает аллергические реакции.

Для потенцирования отдельных эффектов ноотропов разработаны комбинированные препараты: ороцетам и фезам. В ороцетаме пирацетам комбинируется с оротовой кислотой. Это усиливает анаболическое и антиастеническое действие ноотропа, повышает способность пациентов переносить длительную гипоксию. По нашим наблюдениям, препарат особенно эффективен у больных с начальными проявлениями гепатогенной энцефалопатии, а также при личностных расстройствах интоксикационного генеза.

Ороцетам вводят внутривенно струйно или капельно на изотоническом растворе натрия хлорида по 1—2 ампулы два раза в сутки. Курс лечения обычно составляет 7—14 дней.

Вторым комбинированным препаратом является выпускающийся в капсулах фезам. Данное средство по своему составу является сочетанием пирацетама и циннаризина. За счет этого усиливается антигипоксическое действие ноотропа, поскольку циннаризин, блокируя кальциевые каналы, оказывает сосудорасширяющее действие на церебральные артерии. Наиболее часто фезам используется при так называемых психоорганических синдромах, в гериатрической практике при, доминировании астенической симптоматики и снижении адаптационного резерва. Средняя суточная доза фезама составляет 3—6 капсул.

При назначении больным метаболических церебропротекторов следует учитывать, что клинические эффекты разворачиваются постепенно, поэтому короткий курс лечения, как правило, не эффективен. Хотя в руководствах и справочниках на этом внимание не акцентируется, все препараты (кроме, может быть, пантогама), лучше назначать в утренние и дневные часы. Это связано с возможностью диссомнических расстройств, развивающихся на фоне приема ноотропов. Необходимо также учитывать стимулирующее действие препаратов этой группы на желудочную секрецию, поэтому, при наличии кислотозависимых заболеваний, препараты этой группы лучше принимать после еды.

Некоторые тактические рекомендации:

—- четкая формулировка показаний к назначению психотропных средств, ориентация на реально присутствующие синдромы личностных расстройств. Нередкой ошибкой является попытка смягчения социально обусловленных конфликтов (врача с пациентом или пациента его окружением) с помощью психофармакологических препаратов);

  • обязательный учет нейромедиаторной активности психотропного средства, поскольку у большинства пациентов проводится комбинированное лечение, включающее и психотропные и соматотропные, в том числе медиаторно активные препараты;

  • применение малых и сверхмалых доз лекарственных средств с психотропной активностью; особенно это важно при наличии заболеваний печени с признаками гепатодепрессивного синдрома, а также у больных с сердечной, дыхательной и почечной недостаточностью;

  • своевременная коррекция доз препаратов; например, об эффективности антидепрессанта можно судить лишь к концу второй недели лечения;

  • проведение терапии курсами; в терапевтической практике чрезвычайно редки случаи «выведения» больного на поддерживающие дозы психофармакологических средств;

  • постепенная отмена препаратов; резкое прекращение приема психотропных препаратов нередко сопровождается «синдромом рикошета», проявляющегося рецидивом личностных расстройств; при этом повторные курсы данного лекарственного средства зачастую менее эффективны;

При наличии даже отдельных симптомов, характерных для эндогенных расстройств, у больных с соматизированными депрессиями, лечение необходимо проводить вместе с психиатрами; это диктуется как опасностью суицидов, так и сложностью ведения таких больных; дело в том, что врачи, назначая малые дозы антидепрессантов, могут невольно способствовать переходу к хроническому течению и резистентности заболевания.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

  1. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия.— 2-е изд.— М., 1997.— 530 с.

  2. Бурназян Г.Л. Психофармакотерапия.— Ереван, 1985.— 344 с.

  3. Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки.— СПб., 1997,- 304 с.

  4. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антиденрессантов.— СПб., 1995.-568 с.

  5. Райский ВЛ. Психотропные средства в клинике внутренних болезней.— М., 1988.- 192 с.

  6. Скляровский Л.Я., Губанов ИЛ. Фитотерапия психосоматических расстройств.-—М., 1986.- 68 с.

  7. Симаненков В.И., К.П.Жидков. Психотропные средства в практике терапевта.— СПб, 1998.- 25 с.

Страницы: следующая →

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 13 Смотреть полностью


Скачать работу

Похожие работы:

  1. Учебно-методический комплекс по дисциплине «Клиническая нейропсихология»

    Учебно-методический комплекс
    ... клинической психологии к.пс.н., профессор О.Ю. Казьмина _________________ Учебно-методический комплекс по дисциплине «Клиническая ...
  2. Учебно-методический комплекс по дисциплине «истории психологии» для специальности 031000 педагогика и психология

    Учебно-методический комплекс
    ... психологии и педагогики Преподаватель: Татаринцева А.Ю. Учебно-методический комплекс по дисциплине «ИСТОРИИ ПСИХОЛОГИИ» ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ 031000 – ПЕДАГОГИКА И ПСИХОЛОГИЯ ... клинический ...
  3. Программа по дисциплине Клиническая психология для специальности 050706 Педагогика и психология

    Программа
    ... комплекса дисциплины. Место клинического психолога в психологии ... по рейтинговой системе Дисциплина «Клиническая психология» оценивается максимально 100 баллами. Семестровый рейтинг по дисциплине ...
  4. Удачина Елена Геннадьевна, Клиническая психология М.: Ноу впо «Институт психоанализа», 37 с. © Ноу впо «Институт психоанализа» 2009 г. © Удачина Елена Геннадьевна 2009 г. Содержание I программа курса

    Программа курса
    ... №1 Зав. кафедрой клинической психологии к.пс.н. О.Ю. Казьмина_________________ Учебно-методический комплекс по дисциплине «Клиническая психология» Автор: ... Педагогика-Пресс, 1996. Медицинская и судебная психология. Курс лекций: учебное пособие./ под ред. ...
  5. Учебно-методический комплекс по дисциплине «Введение в психоанализ» По специальности 030301 Психология

    Учебно-методический комплекс
    ... комплекс по дисциплине «Введение в психоанализ» По специальности 030301 Психология Специализация «Психологическое консультирование». Квалификация специалиста Психолог. Преподаватель психологии ...

Посмотреть все похожие работы