Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Доклад'
Муниципальное дошкольное образовательное учреждение - детский сад № 9 «Яблонька» общеразвивающего вида является муниципальным дошкольным образователь...полностью>>
'Пояснительная записка'
Задачей курсовой работы является синтез комбинационной схемы. В данном варианте требуется спроектировать схему, служащую для преобразования трехразря...полностью>>
'Документ'
Всевышний Аллах1 сказал в Священном Коране: «Скажи: "Он - Аллах Единый, Аллах Самодостаточный. Он не родил и не был рожден, и нет никого, равног...полностью>>
'Программа'
Приглашаем Вас принять участие в работе Всероссийской научно-практической конференции, посвященной актуальным проблемам облитерирующих заболеваний со...полностью>>

«динамика функционального состояния почек у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью различных функциональных классов» 14. 00. 06- кардиология 14. 00. 15- патологическая анатомия

Главная > Автореферат
Сохрани ссылку в одной из сетей:

На правах рукописи
КАЛЬМАЕВА Оксана Владимировна

«ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ»

14.00.06- кардиология

14.00.15- патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Арутюнов Григорий Павлович

Доктор медицинских наук

Рогов Константин Аркадьевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Терещенко Сергей Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор

Черняев Андрей Львович

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии

имени А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава

Защита состоится «18» июня 2007г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова д.1.

Автореферат разослан «23» декабря 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор Рылова А.К.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АТ II - ангиотензин II

АС - альдостерон

БМ - базальная мембрана

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

КЖ - качество жизни

КФ - клубочковая фильтрация

ЛЖ - левый желудочек

МАУ - микроальбуминурия

МА - мерцательная аритмия

НА - норадреналин

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САС - симпато-адреналовая система

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ССЗ - сердечно- сосудистое заболевание

УОК - удельный объем коллагена

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЮГА - юкстагломерулярный аппарат

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Достижения последних лет позволяют рассматривать ХСН как системную патологию. Органами мишенями при ХСН являются сердце, почки, головной мозг, тонкая и толстая кишка. Почки вовлекаются в патологический процесс с момента возникновения дисфункции эндотелия и являются одним из основных звеньев патологической цепи развития ХСН. В почках чрезвычайно высоки концентрации ангиотензиногена и самые высокие в организме концентрации АПФ. В результате проведенных исследований доказано прямое влияние АТ II на проницаемость базальной мембраны и развитие протеинурии, в частности МАУ, что является первым достоверным маркером нарушения структуры почечных клубочков (Волощенко А.А. 2001; Cirillo M. 1998). АТ II стимулирует выработку и высвобождение клетками корковой зоны надпочечников второго эффекторного гормона РААС - альдостерона. Альдостерон играет важную роль в процессе синтеза и накопления коллагена в различных органах и тканях: сердце, поперечно- полосатой мускулатуре, стенке тонкой кишки, что приводит к формированию фиброза, их ремоделированию и необратимым функциональным изменениям (Арутюнов Г.П. 2001). В почках активация САС и РААС приводит к деструкции БМ, гиперплазии мезангиума, составной частью этих структур изначально является коллаген (IV- V типов) (Bens M., Vallet V. et al. 1999; Funder J.W. 2000). В последние годы значительно вырос интерес к использованию при ХСН антагонистов альдостерона, основанный на сообщениях о предотвращении развития интерстициального и периваскулярного фиброза на фоне приема даже небольших доз этих препаратов (Tsutamoto T. 2004; Norris K. 2003). В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению степени накопления коллагена в почках. До настоящего времени этот вопрос мало изучен. Возможно, это связано с особенностью строения почки, резкие различия гисто– и цитоархитектоники разных ее частей придают определенную специфику морфометрическому изучению этого органа.

Очевидно, что почки являются не только одним из основных звеньев патологической цепи в развитии ХСН, но и органом – мишенью. За счет длительной и высокой гиперактивации, в первую очередь, тканевой РААС происходит изменение нейрогуморальной активности почек, приводящее к нарушению функционального состояния. Что, в свою очередь, не только поддерживает, но и способствует дальнейшей гиперактивации всех компонентов РААС и прогрессированию сердечной недостаточности. То есть, функциональное состояние почек во многом определяет тяжесть и прогрессирование ХСН. Оценка динамики функционального состояния почек может определить эффективность проводимого лечения и прогноз больного с ХСН.

Цели исследования:

  1. Определить функциональное состояние почек у больных ИБС с ХСН различных функциональных классов.

  2. Изучить выраженность депозиции коллагена в почках у больных ИБС с ХСН различных ФК при аутопсии.

  3. Изучить нефропротективный эффект малых доз альдактона при длительном приеме у больных ИБС с ХСН ФК III - IV.

Задачи исследования:

  1. Оценить динамику функционального состояния почек у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации, стабилизации состояния и при амбулаторном наблюдении.

  2. Оценить концентрацию альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации и стабилизации состояния.

  3. Изучить нефропротективный эффект длительного приема альдактона в малых дозах у больных ИБС с ХСН ФК III - IV.

  4. Определить удельный объем коллагена в образцах тканей почек, полученных при аутопсии у больных ИБС с ХСН различных ФК.

Научная новизна работы:

Впервые дана комплексная оценка функционального состояния почек у больных ИБС 25252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525с ХСН различных ФК в период декомпенсации, стабилизации состояния и при длительном амбулаторном наблюдении на фоне приема нейрогормональных модуляторов: ИАПФ, БАБ, альдактон. Впервые определена взаимосвязь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, МАУ) и показателем активности РААС - уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных с ХСН.

Впервые проведено морфометрическое исследование почек с количественным определением удельного объема коллагена в образцах тканей почек, полученных при аутопсии, у больных ИБС с ХСН различных ФК. Обращено внимание на избыточное накопление коллагена в почках. Было показано, что удельный объем коллагена у больных с ХСН ФК III - IV, принимающих альдактон, достоверно ниже по сравнению с больными, не принимающими альдактон. Степень депозиции коллагена в почках возрастает с увеличением ФК и продолжительности ХСН.

Впервые определена взаимосвязь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, СКФ) при жизни и удельным объемом коллагена в почках при аутопсии у больных ИБС c ХСН различных ФК.

Практическая значимость:

На основании проведенного исследования выявлено, что у больных ИБС функция почек изменяется уже на ранних стадиях развития ХСН. По мере увеличения ФК ХСН функциональная способность почек снижается, что проявляется увеличением встречаемости и выраженности МАУ и протеинурии; повышением уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, снижением СКФ. Выявлена прямая корреляционная связь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, МАУ) и уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных с ХСН.

Больные ИБС с ХСН ФК III - IV и исходным уровнем креатинина в сыворотке крови, близким к верхним границам нормы от 100 до 114 мкмоль/л. являются группой риска, в которой определяется достоверное прогрессирование МАУ и высокий процент развития протеинурии.

На фоне терапии альдактоном в малых дозах значимое снижение уровня альдостерона, креатинина и мочевины в сыворотке крови, выраженности МАУ, повышение СКФ у больных с ХСН ФК III – IV наблюдается уже через 6 месяцев от начала лечения.

При аутопсии у всех больных ИБС с ХСН выявлено повышенное содержание коллагена в почках. Удельный объем коллагена в почках увеличивается с увеличением продолжительности и ФК ХСН. Между УОК в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови выявлена прямая корреляционная связь, а между УОК и СКФ обратная корреляционная связь. Повышенное коллагенообразование и депозиция коллагена в почках является одним из факторов нарушения функции почек и прогрессирования почечной недостаточности. Препарат группы антагонистов альдостерона - альдактон при длительном приеме в малых дозах замедляет коллагенообразование в почках, тем самым оказывая нефропротективный эффект и, в конечном итоге, улучшая прогноз больных с ХСН.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Функциональное состояние почек у больных ИБС изменяется уже на ранних стадиях развития ХСН и снижается по мере прогрессирования и увеличения ФК ХСН.

  2. При ХСН происходит морфологическая перестройка почек, характеризующаяся избыточным отложением коллагена. Удельный объем коллагена в почках увеличивается с увеличением длительности и степени тяжести ХСН, что является одним из факторов прогрессирования почечной недостаточности. Между удельным объемом коллагена в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови существует прямая корреляционная связь, а между удельным объемом коллагена и СКФ обратная корреляционная связь.

  3. Между показателями функционального состояния почек и уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН существует прямая корреляционная связь. Альдактон в малых дозах при длительном приеме способствует снижению уровня альдостерона и оказывает нефропротективный эффект улучшая прогноз больных с ХСН.

Внедрение в практику.

Полученные результаты внедрены и применяются в работе врачами ГКБ №4, поликлиники ГКБ №4 г. Москвы и используются в педагогической работе сотрудниками кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены 25 апреля 2006 года на совместной конференции кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ, кафедры патологической анатомии РУДН, сотрудников отделений терапии, кардиологии и патологической анатомии, поликлиники ГКБ №4.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 2 работы.

Структура и объем диссертации.

Текст диссертации изложен на 187 страницах и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 89 отечественных и 117 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 17 рисунками и 18 фотографиями.

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Всего в исследование было включено 405 больных с ИБС, осложненной ХСН ФК I-IV (NYHA), не имеющих в анамнезе заболевания почек, которые находились на стационарном лечении в терапевтическом и кардиологическом отделениях ГКБ №4 с 01.2004г. по 01.2005г. Для оценки функционального состояния почек осуществлялся контроль биохимических показателей крови: уровень мочевины, креатинина, калия и натрия в сыворотке крови; определялась СКФ; анализов мочи: определялся уровень МАУ, протеинурии. Активность РААС оценивалась по уровню альдостерона в сыворотке крови. Регистрировалась ЭКГ, проводился 6-мин. тест ходьбы и оценивалось КЖ по Миннесотскому опроснику (21 вопрос). Контроль за клиническим состоянием пациентов осуществлялся в начале наблюдения (стадия декомпенсации), через 1 мес. (стадия компенсации), через 3, 6, 9 и 12 мес. УЗИ почек, ЭХОКГ, рентгенографию грудной клетки выполняли в начале исследования и через 12 мес. Для определения УОК проводилось морфометрическое исследование почек при аутопсии.

Биохимические исследования сыворотки крови выполняли на аппарате фирмы BAYER Diagnostics 348. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле Cockcroft-Gault. СКФ (мл/мин) = масса (кг) х (140-возраст (годы))

Мужчины креатинин (сыв. крови) мкмоль/л x 0,8

СКФ (мл/мин) = масса (кг) х (140-возраст (годы)) x 0,85

Женщины креатинин (сыв. крови) мкмоль/л x 0,8

Для определения МАУ использовали: качественный метод (тест - полоски фирмы BAYER); и количественный метод (иммуноферментный анализ).

Для определения содержания альдостерона в сыворотке крови использовали ИФА - наборы фирмы DIAGNOSTIC AUTOMATION. Полученные результаты выражали в пмоль/л (норма 56 – 250 пмоль/л в горизонтальном положении).

По результатам 6- минутного теста определялась толерантность к физическим нагрузкам и ФК ХСН. Измеряли расстояние, которое пациент проходил за 6 минут в максимально возможном для себя темпе.

Для количественной стереометрической оценки содержания коллагена в тканях почки использовался метод точечного счета (по Автандилову), отражающий объемное содержание структуры в единице площади.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистической программы БИОСТАТ и с использованием компьютерной программы Excel 7.0. Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05. Также использовали однофакторный дисперсионный анализ, критерий t – Стьюдента для множественных сравнений. Характер и тесноту связей различных показателей определяли с помощью вычисления коэффициента корреляции r – для простых вариационных рядов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

ВСТРЕЧАЕМОСТЬ И ВЫРАЖЕННОСТЬ МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ У БОЛЬНЫХ ИБС С ХСН РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ.

Маркером доклинического этапа морфологических и функциональных поражений почек является МАУ. В исследование по оценке МАУ было включено 405 больных ИБС с ХСН ФК I - IV (NYHA). Среди них 204 мужчины и 201 женщина, возраст пациентов колебался от 42 лет до 78 лет, составив в среднем 62,2+7,8 года. Длительность ИБС составляла от 2,4 до 16,8 лет, в среднем 9,5+3,4 года. Длительность ХСН колебалась от 1,1 до 10,5 лет, в среднем 5,6+1,3 года. Исследование проводилось в первые дни поступления в стационар до назначения мочегонных препаратов. В группе ФК I обследовано - 97 больных (49муж/48жен), в группе ФК II - 99 больных (50муж/49жен), в группе ФК III - 103 больных (51муж/52жен), в группе ФК IV - 106 больных (54муж/52жен).

МАУ у больных с ХСН определялась: в группе ФК I у 6,2% больных, в группе ФК II у 14,1% больных, в группе ФК III у 54,4% больных, в группе ФК IV у 80,2% больных (рис.1). Выраженность МАУ оценивалась по категориям: МАУ - менее 100 мг/л; 100-200 мг/л; и более 200 мг/л (таб.1, рис.2). У больных с ХСН ФК I и ФК II в 100% случаев определялась МАУ менее 100 мг/л. У больных с ФК III определяющими являлись значения МАУ менее 100 мг/л (75% больных). У больных с ФК IV определяющими являлись значения МАУ 100-200 мг/л (45,9% больных).

Таким образом, у больных ИБС с увеличением ФК ХСН повышается не только встречаемость, но и выраженность МАУ.

Рисунок 1. Встречаемость МАУ

у больных ИБС с ХСН ФК I-IV.

%

Рисунок 2. Выраженность МАУ (мг/л)

у больных ИБС с ХСН ФК I-IV.

%

Таблица 1. Выраженность МАУ у больных ИБС с ХСН ФК I-IV.

Показатель

ФК I (n=97)

ФК II (n=99)

ФК III (n=103)

ФК IV (n=106)

МАУ (мг/л)

n=6 (6,2%)

n=14 (14,1%)

n=56 (54,4%)

n=85 (80,2%)

<100

6 (100%)

34,6+0,8

14 (100%)

36,2+1,4

42 (75%)

52,7+10,8 *

36 (42,3%)

64,8+9,5 *

100-200

11 (19,6%)

132,5+9,4

39 (45,9%) 147,8+11,6 *

>200

3 (5,4%)

218,9+8,7

10 (11,8%)

236,5+9,7 *



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Библиографический указатель литературы, поступившей в библиотеку белмапо в 2007-2009 гг

    Библиографический указатель
    Буза, Михаил Константинович. Операционная среда Windows и ее приложения / М. К. Буза, Л. В. Певзнер, И. А. Хижняк ; ред. М. К. Буза. - Минск : Выш. шк.
  2. Керимович хроническая сердечная недостаточность у больных ишемической болезнью сердца: диагностика, хирургическое лечение, прогноз, качество жизни. (14. 01. 05 Кардиология)

    Автореферат диссертации
    Аронов Давид Меерович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории сочетанной патологии ФГУ «Государственного научно-исследовательского центра медицины Росмедтехнологий.
  3. А. С. Абасова; гоу впо "Дагест гос мед акад. Мз ср рф". Махачкала, 2009. 19с б. ц

    Автореферат
    Абасова, А.С. Динамика содержания оксида азота в желудочном соке у больных кислотозависимыми заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки : Автореф.
  4. Хронические перикардиты как проявление универсальной иммуно-воспалительной реакции: диагностика и прогнозирование клинико-морфологических вариантов 14. 00. 06 кардиология

    Автореферат
    Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Государственного
  5. Министерство здравоохранения российской федерации государственный реестр новых медицинских технологий официальное издание 2 выпуск (по состоянию на 10 февраля 2001 года)

    Документ
    В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 43) в практике здравоохранения можно использовать только разрешенные к применению методы профилактики, диагностики и лечения.

Другие похожие документы..