Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Решение'
В соответствии с Положением о порядке установления тарифов на услуги, предоставляемые муниципальными предприятиями и учреждениями города Заречного, у...полностью>>
'Автореферат'
Захист відбудеться 23 квітня 2009 року о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.001.12 Київського національного університету імен...полностью>>
'Документ'
Михаил Васильевич Остроградский родился 12 сентября (по старому стилю) 1801 г. в деревне Пашенной Кобелякского уезда Полтавской губернии ( 1 ). Отец ...полностью>>
'Закон'
На встрече Дмитрия Медведева с представителями предпринимательского сообщества обсуждались, в частности, возможности снижения административной нагруз...полностью>>

Главная > Учебное пособие

Сохрани ссылку в одной из сетей:

Волгоградский государственный медицинский

университет

Кафедра госпитальной терапии

Хронический обструктивный

бронхит.

Современные представления.

Учебное пособие

для студентов 6 курса лечебного факультета

и врачей-интернов

Волгоград, 2003 г.

Под редакцией академика РАМН А.Б. Зборовского

Составители: к.м.н., доцент С.С. Хортиева

к.м.н. М.В. Мякишев

врач С.В. Кулик

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания органов дыхания по частоте встречаемости, заболеваемости, времен­ной и постоянной нетрудоспособности, смертности относятся к одной из наиболее важных проблем клинической медицины. Прогресс клинической пульмонологии во многом обусловлен внедре­нием в практику здравоохранения новых медицинских технологий, что позволяет углубить знания этиологии, патогенеза и патоморфологии забо­леваний органов дыхания. Полученные сведения дают возможность по-новому взгля­нуть на вопросы диагностики, тактики ведения и лечения больных.

Хронический обструктивный бронхит, хроническая обструктивная бо­лезнь легких, астматический бронхит, хронический бронхит с астмати­ческим компонентом – это далеко не полный перечень названий од­ного и того же заболевания респираторной системы, которое за отно­сительно безобидным термином скрывает одну из самых серьезных проблем теоретической и практической медицины 21 века. Хрониче­ский обструктивный бронхит – неуклонно прогресси­рующее заболевание, которое, возможно, через 15-20 лет займет лидирующее по­ложение среди болезней органов дыхания.

В данном учебном пособии отражены современные представления об этой проблеме, которые позволят студентам старших курсов медицинских вузов и начинающим врачам разобраться в терминологических вопросах, механиз­мах прогрессирования болезни, а также в современных программах диагностики и лечения этого заболевания.

I. Определение.

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) – хроническое диффузное неаллергическое воспаление бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, выделением мокроты и одышкой, не связанными с поражением других органов и систем (Консенсус по хроническому обструктивному бронхиту Российского конгресса пульмонологов, 1995).

Хронический обструктивный бронхит входит в группу хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ). При этом сам термин ХОБЛ имеет несколько смысловых значений:

  1. ХОБЛ – собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит (ХОБ), эмфизема легких (ЭЛ), бронхиальная астма (БА) тяжелого течения. В США и Великобритании в понятие “хронические обструктивные болезни легких” включают также муковисцидоз (MB), облитерирующий бронхиолит (ОБ) и бронхоэктатическую болезнь (БЭ). Признак, по которому объединяют все эти заболевания – прогрессирующая обструкция дыхательных путей, которая может быть частично обратимой, вследствие воспалительного процесса в легких в ответ на повреждающие факторы внешней среды.

  2. В клинической практике под термином ХОБЛ понимают сочетание хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких. Дело в том, что патологические изменения, характерные для ХОБЛ, отмечаются во всех структурных элементах легочной ткани - крупных и периферических бронхах, паренхиме, легочных сосудах. У больного ХОБЛ необратимая обструкция бронхов происходит как за счет перибронхиального фиброза (ХОБ), так и по причине деструкции эластичного остова легких (ЭЛ). Эти процессы сочетаются у одного и того же больного. Другое дело, что один из этих механизмов преобладает и тогда говорят либо о бронхитическом, либо об эмфизематозном варианте ХОБЛ.

В докладе «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) дается следующее определение ХОБЛ: «ХОБЛ – заболевание, характеризуемое частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами».

В документе «Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа» говорится, что формулировка ХОБЛ могла бы выглядеть так: «Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - собирательное понятие, объединяющее хронические экологически опосредованные воспалительные заболевания респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей с частично обратимой бронхиальной обструкцией, которые характеризуются прогрессированием и нарастающей хронической дыхательной недостаточностью». Далее в комментариях следовало бы оговорить круг болезней, включаемых в это понятие, стадию прогрессирования, когда ХОБЛ из собирательного понятия превращается в нозологическую форму. Что же касается деталей патогенетических механизмов и биомаркеров, то сегодня вводить их в формулировку преждевременно. И не только потому, что эти механизмы и биомаркеры еще не полностью изучены, но и потому, что в процессе диагностики их можно оценивать лишь в ограниченном числе лечебных учреждений.

II. Этиология.

Этиология ХОБЛ напрямую связана с факторами риска, вызывающими заболевание. Основные факторы риска представлены в таблице 1.

Таблица 1. Факторы риска ХОБ (Европейское респираторное общество).

Вероятность значения факторов

Внешние факторы

Внутренние

факторы

Установленная

Курение

Профессиональ-ные вредности (кадмий, кремний)

Дефицит альфа-1-антитрипсина

Высокая вероятность

Загрязнение воздуха (особенно SO2)

Бедность, низкое социально-экономическое положение

Пассивное курение в детском возрасте

Другие профессиональные вредности

Недоношенность

Высокий IgE

Бронхиальная гиперреактивность

Семейный характер заболевания

Возможная вероятность

Аденовирусная инфекция

Дефицит витамина С

Генетическая предрасположен-ность (группа кровиА, отсутствие IgA)

Главный фактор риска в 80-90% случаев ХОБ – курение. Курильщики имеют максимальные показатели смертности, у них быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функции дыхания и все известные признаки ХОБ. Табакокурение является одним из наиболее коварных факторов риска в развитии ХОБЛ, так как проходит значительный период времени, иногда более десяти - пятнадцати лет, прежде чем клинические проявления ХОБЛ дадут основание больному человеку осознать болезнетворную силу табакокурения. Научные исследования, проводимые в последние годы особенно активно, позволили установить факт, что при индексе курящего человека, превышающего число 120, обязательно появятся симптомы ХОБЛ. Расчёт индекса курящего человека проводится следующим образом. Количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножается на число месяцев в году, в течение которых человек курит. Рассмотрим конкретный пример: человек выкуривает в день пачку (20) сигарет и курит круглый год, его индекс составит 20 х 12 = 240. Это высокий показатель, который позволяет врачу рассматривать своего пациента, как "злостного" курильщика. Существует и другая расчётная формула, она учитывает стаж курящего человека и выражается через формулу пачка/лет, т.е. если стаж курения составляет 20 лет, и в день человек выкуривает пачку сигарет, то его индекс составит 20 пачка/лет. Желательно, чтобы врач вносил в историю болезни индекс курящего человека, по которому можно судить о курении, как о факторе риска в возникновении болезни у каждого конкретного больного. Необходимо также учитывать фактор пассивного курения.

Существенную роль в возникновении ХОБЛ играет генетическая предрасположенность. На это указывает тот факт, что не все длительно курящие становятся больными ХОБЛ. В настоящее время единственной хорошо изученной генетической патологией, ведущей к ХОБЛ, является дефицит альфа1-антитрипсина (ААТ), который приводит к развитию эмфиземы, ХОБ и формированию бронхоэктазов. Но вклад этой причины в формирование когорты больных ХОБЛ значительно меньший, чем курение. Так, в США среди больных ХОБ врожденный дефицит ААТ выявляется менее, чем в 1% случаев. Однако начало болезни ускоряется курением. Одышка появляется к 40-летнему возрасту у курильщиков, и на 13-15 лет позже - у некурящих.

Среди основных факторов риска профессиональной природы наиболее вредоносными являются кадмий и кремний. Профессии с повышенным риском развития ХОБ – шахтеры, строительные рабочие (контакт с цементом), рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов), железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производства бумаги. На первом месте стоит горнодобывающая промышленность. В России, по данным академика Б.Т. Величковского (1997), среди рабочих угольной промышленности происходит увеличение числа больных с заболеваниями легких пылевой этиологии, в том числе и хроническим бронхитом. В 1996г. показатели заболеваемости превысили в 6,4 раза показатели 1988г. Следует подчеркнуть, что курение усиливает действие профессиональных факторов риска.

Загрязнение окружающего воздуха – фактор высокой вероятности развития ХОБЛ. ВОЗ предлагает следующие допустимые концентрации основных показателей загрязнения воздуха: SO2 – 2860 мкг/м3, NO2 – 1880 мкг/м3, O3 – 2000 мкг/м3. Острое влияние загрязнения воздуха на человека описано при различных экологических катастрофах. Эпидемиологическое обследование показало, что уровень SO2 и твердых частиц (черный дым) ниже 500 мкг/м3 существенно не влияет на смертность. Хроническое действие аэрополлютантов объективно оценить трудно из-за необходимости наряду с экологическим анализом учитывать и миграцию населения. Большинство исследователей указывает на увеличение ежегодного темпа снижения ОФВ1 при содержании SO2 выше 50 мкг/м3. Описано появление респираторных симптомов, связанное с экологией жилища: уровнем диоксида азота и высокой влажностью помещений. Использование некоторых видов топлива без адекватной вентиляции нередко ведет к загрязнению домашнего воздуха и к формированию ХОБЛ. По данным ВОЗ (2001), ежегодно в мире регистрируется 400 000 смертей от продуктов сгорания биологических топлив. Бронхиальная гиперреактивность, повышение IgE в сыворотке крови более характерны для атопии и бронхиальной астмы. Однако сочетание курения с бронхиальной гиперреактивностью и гипер-IgE может ускорять формирование ХОБЛ.

III. Патогенез.

Главным следствием воздействия этиологических факторов является развитие хронического воспаления. Локализация воспаления и особенности пусковых факторов определяют специфику патологического процесса при ХОБЛ. Эффективность мукоцилиарного транспорта - важнейшего компонента нормального функционирования воздухоносных путей – зависит от скоординированности действия реснитчатого аппарата мерцательного эпителия, а также качественных и количественных характеристик бронхиального секрета. Под влиянием факторов риска нарушается движение ресничек вплоть до полной остановки, развивается метаплазия эпителия с утратой клеток цилиарного эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета, что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Это способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей. Этиологические факторы внешней среды приводят не только к нарушению мукоцилиарного транспорта в бронхах, но и параллельно с этим формируют оксидативный стресс, проявляющийся образованием большого количества свободных радикалов в воздухоносных путях. Главным источником свободных радикалов являются нейтрофилы циркулирующей крови, в большом количестве концентрирующиеся в легких под влиянием пусковых факторов. В условиях высокой концентрации нейтрофилов нарушается баланс системы протеазы - антипротеазы. Наряду с нейтрофилами в формировании и реализации воспаления принимают участие макрофаги, Т-лимфоциты. Биомаркером хронического воспалительного процесса является участие нейтрофилов с повышенной активностью миелоперокси-дазы, нейтрофильной эластазы, появление металлопротеаз, дисбаланс в системах протеолиз - антипротеолиз и оксиданты - антиоксиданты. Выделяющийся из клеток, инфильтрирующих слизистую оболочку, большой комплекс провоспалительных медиаторов скапливается в легочных капиллярах и перибронхиальной ткани и в значительной мере определяет все многообразие патологических изменений. Основными медиаторами воспаления при ХОБЛ являются интерлейкины, фактор некроза опухолей, миелопероксидазы, нейтрофильные эластазы, металлопротеазы, а в последнее время описывается роль дефензинов. Изменение вязкоэластических свойств бронхиального секрета сопровождается и существенными качественными изменениями его состава: снижается содержание неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью: интерферона, лактоферина и лизоцима. Наряду с этим уменьшается содержание секреторного IgA. Нарушения мукоцилиарного клиренса и явления местного иммунодефицита создают оптимальные условия для колонизации микроорганизмов. Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом - хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы). При определенных условиях у этих больных происходит активация респираторной инфекции. Это может быть следствием реактивации аутофлоры или суперинфекции пневмотропными микроорганизмами, к которым больные ХОБЛ высокочувствительны. Весь этот комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБЛ - нарушению бронхиальной проходимости и развитию центрилобулярной эмфиземы. Существенным звеном в патогенезе нарушения бронхиальной проходимости является активация холинергических механизмов вегетативной нервной системы, приводящая к усилению бронхоспастических реакций; тонус блуждающего нерва у больных ХОБЛ усиливается на ранних стадиях заболевания вследствие возбуждения ирритативных рецепторов эпителия бронхов. Раздражающий эффект на рецепторы оказывают воздействия табачного дыма, токсических газов (озона, двуокиси азота, серы и др.). Поражение эпителия является инициальным звеном воспаление.

Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формируется за счет обратимого и необратимого компонентов. Наличие и выраженность обратимого компонента придает индивидуальность болезням, составляющим ХОБЛ, и позволяет выделять их в отдельные нозологические формы. Обратимый компонент формируется из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи, возникающих под влиянием повышения тонуса блуждающего нерва и выделения большого спектра провоспалительных медиаторов (интерлейкин-8, фактор некроза опухоли, нейтрофильные протеазы и свободные радикалы). В процессе прогрессирования болезни постепенно утрачивается обратимый компонент. При полной его утрате заболевание меняет свое качество, и границы нозологических форм, составляющих ХОБЛ, стираются. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется развивающейся эмфиземой и перибронхиальным фиброзом. Эмфизема формируется в основном в результате истощения (вследствие оксидативного стресса) местных ингибиторов протеаз и под влиянием нейтрофильных протеаз, разрушающих эластическую строму альвеол. Из-за нарушения эластических свойств легких изменяется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс, являющийся важнейшей причиной необратимой бронхиальной обструкции. Перибронхиальный фиброз - следствие хронического воспаления, влияет на формирование необратимого компонента меньше, чем эмфизема. Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках легочной ткани, не способных к газообмену. В результате этого кровоток перераспределяется в сохранившихся участках легочной ткани, возникают выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения. Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений является одним из важных элементов патогенеза ХОБЛ. Перфузия плохо вентилируемых зон ведет к снижению артериальной оксигенации, избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон приводит к росту вентиляции мертвого пространства и задержке выделения СО2. Все это создает условия для повышения давления в бассейне легочной артерии. В этой стадии формируется легочная гипертензия с дальнейшим развитием легочного сердца. Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу - вторичной полицитемии с соответствующим повышением вязкости крови и нарушениями микроциркуляции, которые усугубляют вентиляционно-перфузионные несоответствия.

У ряда больных ХОБЛ наблюдается синдром обструктивного апноэ во сне. Сочетание бронхиальной обструкции, характерной для ХОБЛ, с ночным апноэ называется синдромом перекреста (overlap syndrom), при котором максимально выражены нарушения газообмена. Существует мнение, что у большинства больных хроническая гиперкапния формируется преимущественно в ночное время. Структура сна нарушается у 40% больных ХОБЛ. При полисомнографии выявлены признаки нарушения архитектуры сна, уменьшение его продолжительности, учащение просыпаний, появление дневной сонливости. Во многих исследованиях было показано снижение легочной функции и артериальной сатурации кислорода (SaO2) во время сна. Основной причиной снижения сатурации O2 являются эпизоды апноэ, а также холинергический тонус, наиболее повышенный ночью.

Усугубляет бронхиальную обструкцию и ведет к нарастанию всех признаков болезни обострение инфекционного процесса в респираторной системе. В условиях мукостаза, местного, а иногда и системного иммунодефицита, колонизация микроорганизмов может принять неконтролируемый характер и перейти в качественно другую форму взаимоотношений с макроорганизмом - инфекционный процесс. Возможен и другой путь - обычное заражение воздушно-капельным путем высоковирулентной флорой, что легко реализуется в условиях нарушенных защитных механизмов.

IV. Клиническая картина.

Основными клиническими проявлениями ХОБЛ являются симптомы, характерные для хронического бронхита: кашель, повышенная продукция бронхиального секрета и его отделение из дыхательных путей при кашле, одышка. Основания для диагностики хронического бронхита появляются, если у пациентов на протяжении трех месяцев в году, как минимум, последние два года имеется кашель, при этом другие причины возникновения хронического кашля, такие как туберкулёз, рак лёгких и другие заболевания верхнего и нижнего отделов дыхательных путей, были исключены. Степень их выраженности зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева. Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. Так, в стандартах Американского торакального общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение, по крайней мере, 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет.

Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, являются кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Эти симптомы более выражены по утрам.

Наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам, является кашель. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Однако в ряде случаев возможен дебют заболевания с одышки.

Мокрота выделяется в небольшом количестве (редко более 60 мл/сутки) утром, имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества.

Следует подчеркнуть, что бронхолегочная инфекция, хотя и частая, но не единственная причина развития обострения. Наряду с этим возможны обострения заболевания, связанные с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов или с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки инфекционного поражения респираторной системы бывают минимальными. По мере прогрессирования ХОБЛ промежутки между обострениями становятся короче.

Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности.

V. Диагностика.

  1. Клиническое обследование.

Внешний вид больных ХОБЛ достаточно характерен. Donnhorst в 1955 году описал два клинических типа больных ХОБЛ, которые получили название: blue bloater (синий одутловатик) и pink puffer (розовый пыхтельщик). Если русифицировать описания цианоза у больных ХОБЛ, которые были сделаны Donnhorst, то в первом случае (blue bloater), речь идет о разлитом диффузном цианозе у больных с хроническим обструктивным бронхитом. Розово-серый оттенок цианоза (pink puffer) характерен для больных с выраженной эмфиземой легких. В одном случае врач видит перед собой человека с отёчным лицом синюшного оттенка. Интенсивность цианоза тем выраженнее, чем больше степень полицитемии. У таких больных определяется повышенное содержание эритроцитов, высокий гемоглобин и низкая скорость оседания эритроцитов. Размеры шеи увеличены, она кажется короче обычной и втянутой в верхний плечевой пояс. Обращают на себя внимание переполненные шейные вены, которые не опадают в фазу выдоха, а напротив, происходит еще большее их наполнение. Для бронхитического типа ХОБЛ характерно раннее развитие лёгочного сердца, и периферические отёки нижних конечностей являются признаком наступившей сердечной декомпенсации. Данная клиническая форма ХОБЛ встречается чаще у мужчин относительно молодого возраста. Другой внешний вид имеют больные с эмфизематозным типом ХОБЛ. В глаза бросается значительный дефицит массы тела, который может достигать степени кахексии и давать основание думать об онкологическом заболевании. Общая картина кахексии дополняется гипотрофией мышц верхних и нижних конечностей. Разговор, любое движение больного сопровождается усиливающейся одышкой, при этом он собирает губы трубочкой, словно собирается играть на духовом инструменте. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура шеи, верхнего плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса. Описанные признаки характерны для дыхательной недостаточности. Следует обращать внимание на группу вспомогательных мышц, которые у конкретного больного участвуют в акте дыхания. Формирование синдрома их утомления и появление парадоксального дыхания - признаки декомпенсации вентиляционной функции лёгких. Грудная клетка заметно деформирована, её переднезадние размеры увеличены, она как будто постоянно находится в состоянии глубокого вдоха. Дыхание больного сопровождается шумными дистанционными хрипами. Поражает отсутствие хрипов при аускультации лёгких. Дыхание резко ослаблено, так что создаётся впечатление ''немого лёгкого". Рекомендуется выслушивать дыхательные шумы на шее в области проекции трахеи с тем, чтобы лучше зафиксировать соотношение фаз вдоха и выдоха. У больных с эмфиземой выслушивается короткий шумовой поток вдоха и продолжительный ослабевающий в своей интенсивности выдох. Это характерные аускультативные признаки обструкции дыхательных путей. Ниже приведена дифференциально-диагностическая таблица эмфизематозной и бронхитической форм ХОБЛ.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Учебное пособие для студентов медицинских вузов Волгоград 2003г

    Учебное пособие
    Л.В. Крамарь, В.А. Петров Неотложные состояния при острых кишечных инфекциях у детей: патогенез, клиника, лечение: Учебное пособие для студентов медицинских вузов .
  2. Методическое пособие по урологии для внеаудиторной работы студентов 4го курса лечебного факультета полянцев А. А., Сидоров Д. Н., Костромеев С. А., Деревянко И. В, Кузнецов А. А

    Учебно-методическое пособие
    Пособие предназначено для студентов IV курса лечебного факультета, а также будет полезно студентам других факультетов, студентам старших курсов, интернам и клиническим ординаторам.
  3. Тематический план лекций по хирургии для студентов 4 курса педиатрического факультета (1)

    Календарно-тематический план
    2. Приобретенные пороки сердца. Митральный стеноз и недостаточность митрального клапана. Стеноз устья аорты. Ишемическая болезнь сердца. Классификация, клиника, диагностика лечение.
  4. Рабочая программа учебной дисциплины «поликлиническая терапия» для специальности 060101 (040100) "Лечебное дело"

    Рабочая программа
    Рабочая программа кафедры Амбулаторной и скорой медицинской помощи по учебной дисциплине «Поликлиническая терапия» составлена на основании Программы по поликлинической терапии для студентов лечебных факультетов высших медицинских учебных
  5. Каталог медицинской литературы

    Документ
    Представляем Вам наш новый каталог медицинской литературы «Осень 2009 — зима 2010 г.». Ассортимент увеличился на треть от ассортимента прошлого года и пополнился большим количеством новых уникальных изданий.

Другие похожие документы..