Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
- интерес к развитию делового сотрудничества с нидерландскими предприятиями (письмо о мотивации и ожидаемых результатах стажировки нужно отправить по ...полностью>>
'Примерная программа'
Примерная программа профессионального модуля разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта (далее – ФГОС) по специал...полностью>>
'Программа дисциплины'
Проведение различных видов занятий по курсу философии, изложение содержания философско-политических проблем, подготовка и реализация рабочих программ...полностью>>
'Курс лекций'
Единственное достоинство такой структуры данных – это то, что, когда известен номер элемента, легко вычислить его адрес по формуле: , где - количеств...полностью>>

Главная > Учебно-методическое пособие

Сохрани ссылку в одной из сетей:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ


КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ


Е.Н. Грудницкая, С.Л. Воскресенский

Лечение бесплодия у пациенток с СПКЯ и ожирением

Учебно-методическое пособие

Минск БелМАПО

2009

УДК 618.11–006.2+616–056.52]:618.177–08(075.9)

ББК 57.15я73

Г90

Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия

УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования

(ректор – д.м.н. профессор Г.Я. Хулуп),

протокол № 3 от 15 апреля 2009 г.

Авторы:

Аспирант кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО Е.Н. Грудницкая; доктор медицинских наук профессор кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО С.Л. Воскресенский

Рецензенты:

доктор медицинских наук доцент кафедры акушерства и гинекологии Белорусского государственного медицинского университета В.Н. Сидоренко;

кандидат медицинских наук доцент В.Л. Силява

Г90 Грудницкая Е.Н., Воскресенский С.Л.

Лечение бесплодия у пациенток с СПКЯ и ожирением. – Минск: БелМАПО, 2009. – 20 с.

ISBN

В пособии на современном уровне изложены сведения касающиеся этиологии, патогенеза ожирения, возможности его диагностики и лечения в гинекологической практике. Особое внимание уделено этапности лечения бесплодия пациенток с СПКЯ и ожирением, даны конкретные рекомендации по использованию методов коррекции синдрома с учётом ведущего патогенетического звена.

Предназначено для врачей акушеров-гинекологов, гинекологов-эндокринологов, студентов мед. вузов, а также слушателей курсов повышения квалификации и переподготовки.

УДК 618.11–006.2+616–056.52]:618.177-08(075.9)

ББК 57.15я73

ISBN

© Грудницкая Е.Н., Воскресенский С.Л.2009

Введение

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является одной из часто встречающихся причин бесплодия. За более чем столетний период изучения этой патологии, исследователи выдвигали разные гипотезы патогенеза заболевания и апробировали многочисленные методы его лечения. Вначале предполагалось, что источник болезни находится в яичниках. Тогда же возникло теоретическое обоснование операций, направленных на уменьшение их объема. В последующем, как источник заболевания, стали дополнительно рассматривать надпочечники и гипоталамус. Менялись взгляды и на характер развивавшихся эндокринологических нарушений: от ведущей роли андрогенов, до различных вариантов дисбаланса гипоталамо-гипофизарно-яичниковых гормонов [4, 5, 8, 15].

До сих пор окончательно невыяснено является ли СПКЯ моно- или мультифакторным заболеванием. Некоторые исследователи считают, что в патогенезе заболевания основное значение имеет повышение частоты и амплитуды пульсационных выбросов лютеонизирующего гормона (ЛГ). А ожирение и резистентность к инсулину возникают вторично. Они являются результатом повышения секреции андрогенов и лишь усугубляют ситуацию [4, 5, 14]. Другие авторы связывают развитие СПКЯ с генетическими дефектами [2, 32]. При этом большинство исследователей главную роль в генезе заболевания отводят резистентности к инсулину, в связи с тем, что у 40-70% пациенток с СПКЯ отмечается гиперинсулинемия (ГИ) [8, 11, 15, 28, 31].

Под инсулинорезистеностью (ИР) понимают состояние, при котором нормальная концентрация инсулина в крови не обеспечивает достаточный биологический ответ на уровне клетки. Для его достижения требуется больше инсулина, т.е. гиперинсулинемия. Существует два типа ИР – А и В. Тип А инсулинорезистентности связан с мутацией в гене, кодирующем рецептор инсулина, а тип В – с наличием антител к этому рецептору. У больных СПКЯ не удалось обнаружить таких мутаций, а антитела к рецепторам выявлялись лишь у незначительной части пациентов [26]. В связи с чем, механизм возникновения этого нарушения у пациенток с СПКЯ многие авторы называют «уникальным» и считают, что ИР у этих больных обусловлена наличием дефекта в пострецепторном отделе мест связывания инсулина.

После связывания инсулина с рецептором происходит аутофосфорилирование тирозинового основания интрацитоплазматической части рецептора, а в дальнейшем и других внутриклеточных субстратов. При СПКЯ наряду с фосфорилированием тирозина происходит фосфорилирование серина, что приводит к ингибированию внутриклеточных процессов и нарушению энзиматических свойств цитохрома Р450с17. Последний является ключевым ферментом в биосинтезе андрогенов в яичниках и надпочечниках. При его участии синтезируется тестостерон, андростендион, дегидроэпиандростерон. Изменение свойств этого цитохрома приводит к избыточной секреции гонадотропин-рилизинг гормона, ЛГ, андрогенов, а также вызывает преждевременную лютеинизацию гранулёзных клеток, способствуя остановке роста фолликулов [26].

Синтез андрогенов в яичниках осуществляется в клетках теки, а его основным регулятором является лютеонизирующий гормон. Инсулин способен блокировать через свои специфические рецепторы десенситизацию рецепторов ЛГ, и тем самым обусловливать гиперчувствительность клеток теки к ЛГ, усиливать стимулирующий эффект гормона на продукцию андрогенов клетками теки и усугублять гиперандрогению при СПКЯ. Кроме этого, инсулин способствует развитию преждевременной чувствительности клеток гранулёзы к ЛГ. При этом терминальная дифференцировка (лютеинизация) фолликулов происходит при их диаметре 5-8 миллиметров, тогда как в норме клетки гранулёзы в доминантном фолликуле становятся чувствительными к ЛГ, при размере более 10 мм. Это является причиной остановки роста антральных фолликулов и их атрезии. В дополнение к вышеописанным эффектам, инсулин стимулирует пролиферацию клеток стромы яичника, вызывая утолщение стромы яичника у пациенток с СПКЯ.

В последние годы значительно возрос интерес к изучению метаболических нарушений при СПКЯ и, в частности, особенностей жирового и углеводного обменов [8, 10, 15, 19]. Следует отметить, что ожирение всегда рассматривалось как один из клинических признаков этого заболевания, поскольку встречается у 30-50% больных. Но длительное время к ожирению при бесплодии относились как косметическому дефекту, но не объекту лечебных действий. Исследование роли ожирения в патогенезе заболевания выявило, что оно изменяет чувствительность тканей к инсулину, стероидогенез и продукцию гонадотропинов. То есть вызывает существенный гормональный дисбаланс, который, в ряде случаев, не может быть полноценно корригирован даже самыми современными лекарственными средствами [11, 24]. Также было установлено, что при синдроме поликистозных яичников чаще всего отмечается висцеральный тип отложения подкожно-жировой клетчатки, которому сопутствуют наиболее тяжелые изменения в эндокринной системе. ИР в большей степени выражена при СПКЯ, ассоциированным с ожирением. В этой связи, высказываются предположения, что кандидатом на роль индуктора фосфорилирования серина, то есть одного из важнейших звеньев патогенеза СПКЯ, выступает TNF-α – провоспалительный цитокин, продуцируемый адипоцитами [26].

Многочисленными исследованиями было показано, что, как правило, все терапевтические действия, направленные на восстановление репродуктивного здоровья оказывались мало результативными, если специфическое лечение проводилось на фоне сохранявшейся избыточной массы тела. В то же время её снижение во многих случаях нормализовало концентрацию гипофизарных гормонов, яичниковых андрогенов, восстанавливало репродуктивную функцию. Более того, при этом отмечалось уменьшение объема яичников, а также улучшение соматического состояния больных [15, 27].

Исследование влияния ожирения на течение беременности выявило, что на его фоне значительно чаще, чем в популяции наблюдается угроза прерывания беременности, синдром задержки развития плода, дистресс плода, гестоз вплоть до эклампсии. Во время родов у этих женщин чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, возникают аномалии родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода. В послеродовом периоде родильницы попадают в группу риска по кровотечениям, нарушению инволюции матки, развитию послеродового эндометрита, тромбоэмболических осложнений [4].

Таким образом, результаты многочисленных исследований показывают, что избыточная масса тела снижает вероятность наступления беременности у женщин с синдромом поликистозных яичников, а при ее наступлении отягощает течение гестации [10, 16, 19, 27]. При этом имеется обширная литература по проблеме ожирения и проблеме синдрома поликистозных яичников. Однако вопросы интегрирования метаболической терапии в схемы лечения синдрома поликистозных яичников освещены недостаточно.

Учитывая, что рассматриваемый синдром встречается у 5-10% женщин репродуктивного возраста и в 35-74% приводит к бесплодию можно предполагать, что накопленный нами опыт лечения женщин с синдромом поликистозных яичников на фоне ожирения может оказаться полезным в практической деятельности врача акушера-гинеколога [17].

Факторы, способствующие формированию ожирения

В основе ожирения лежит взаимодействие генетической предрасположенности и внешних факторов.

Генетическая предрасположенность к ожирению доказана. Как заболевание оно носит аутосомно-рецессивный характер и развивается при участии нескольких генов [3, 13, 23].

Внешние факторы среды, способствующие развитию ожирения складываются из: социальных (низкий статус), пищевых (избыточная пищевая нагрузка), психологических (хронический стресс), двигательных (гиподинамия) [3, 7].

В настоящее время “исправить” геном нельзя. Поэтому основное внимание в практической работе следует направить на внешние факторы. Из них наиболее управляемыми на уровне пациентки являются пищевые и двигательные. Несмотря на то, что вклад внешних факторов в развитии ожирения составляет лишь 30%, создание у пациентки устойчивой мотивации на снижение массы тела при уверенности в возможности достижения цели, часто определяет успех терапии.

К человеку метаболическая энергия поступает только с пищей. Она расходуется в процессе обмена веществ, теплообразовании и физической нагрузки. При этом на основной обмен приходится 60-65%, на термогенез -10%, а на физическую активность 25-30% энергии [13, 23]. Для обеспечения энергетического равновесия поступление энергии не должно превышать ее потребления.

Пищевой режим

Существует три типа пищевого поведения:

-экстернальное пищевое поведение,

- эмоциогенное пищевое поведение,

- ограничительное пищевое поведение.

Экстернальное пищевое поведение характеризуется использованием каждой возможности перекусить и не останавливаться до тех пор, пока пищевой источник не иссякнет. Этот тип поведения проявляется в повышенной реакции больного на внешние стимулы: накрытый стол, принимающий пищу человек, реклама пищевых продуктов и т.д. Люди с таким типом поведения едят всегда, когда видят пищу, и когда она им доступна. Основой повышенного реагирования на внешние стимулы является не только повышенный аппетит, но и медленно формирующееся или неполноценное чувство насыщения. При подобном типе пищевого поведения большое значение имеет доступность продуктов.

При эмоциогенном пищевом поведении стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт: Человек "заедает" свои неприятности так же, как человек, привыкший к алкоголю, их запивает. Такой тип может быть представлен пароксизмальной формой (компульсивное пищевое поведение) либо перееданием с нарушением суточного приема пищи (синдром ночной еды).

Ограничительное пищевое поведение проявляется в недоедании. Чаще всего оно мотивируется необходимостью улучшения формы своей фигуры. Его внешняя сторона - дефицит массы тела [25].

Особенности накопления жировой ткани

Основное количество адипоцитов, или жировых клеток закладывается в пренатальном и раннем неонатальном периодах. Оно генетически детерминировано, но в то же время зависит от их числа у матери. На протяжении первого полугодия жизни существенных изменений в количестве жировых клеток, образовавшихся ранее, не происходит. Оно остается таким, какое сформировалось в перинатальный период. Заметный рост их числа отмечается с 6 месяцев до 2 лет, а также после 8-10 лет, когда интенсифицируются процессы полового созревания. В дальнейшем количество адипоцитов не меняется [6].

В зависимости от особенностей количества и размеров адипоцитов выделяют гиперпластически-гипертрофический тип (увеличение размеров и общего количества жировых клеток) и гипертрофический тип (увеличение размеров жировых клеток без существенного увеличения их общего количества) ожирения [25].

Как правило, у лиц с гиперплазией и гипертрофией адипоцитов ожирение начинается в детстве и прогноз в отношении снижения массы тела неясный. Ожирение, развивающееся в старшем возрасте, обычно характеризуется гипертрофией адипоцитов без их гиперплазии. Уменьшение количества жировой ткани у тучных сопровождается изменением только размеров жировых клеток, число же их остается практически постоянным, даже в условиях резкого похудания. Этим объясняется важность профилактики ожирения с раннего детского возраста.

Период полового созревания у девочек имеет ключевое значение в дальнейшем становлении ее репродуктивной функции. Для возникновения и установления нормального менструального цикла, а, следовательно, и способности к деторождению, в организме девочки должно накопиться пороговое количество жира. Оно выступают важным участником регуляции репродуктивной функции. При анализе состояния репродуктивной функции женщины о преморбидном фоне судят по возрасту, в котором наступает менархе. До середины 90-х годов ХХ века средний возраст прихода первой менструации составлял 12,4-12,6 лет. По последним данным этот возраст равняется 13,6 лет [6].

У подростков с ожирением менархе обычно наступает либо позже, либо раньше. Механизм влияния жировой ткани на время появления менархе, до настоящего времени не раскрыт, неоднозначной оказывается реакция гипоталамуса на потерю или накопление жировой массы.

Ведущую роль в регуляции менструального цикла играют гонадотропин-рилизинг-гормоны (ГТРГ). Однако их выработка прямо связана с активностью гипофиза, которая зависит от уровня эстрогенов. В свою очередь, содержание эстрогенов прямо коррелирует с количеством жировой ткани. Эта связь была выявлена в ряде исследований, в ходе которых было обнаружено, что в жировой ткани происходит ароматизация андрогенов и таким путем образуется треть (!) циркулирующих эстрогенов [19].

Отсюда следует очевидный вывод, что нарушения жирового обмена могут вести к нарушению репродуктивной функции женщины. И действительно, у пациенток с развитием ожирения, бывшая ранее регулярной менструальная функция нарушается. Возникают маточные кровотечения или наоборот, развивается олигоменорея или аменорея. На этом фоне бесплодие - лишь следствие происшедших процессов.

Распределение жировой ткани в организме зависит от различий в гормональной чувствительности подкожного и висцерального жира. В связи с чем накопление жировой ткани у мужчин носит преимущественно висцеральный характер, и ожирение имеет абдоминальный (андроидный) тип. У женщин с нормальным гормональным гомеостазом накопление жира происходит в подкожной клетчатке по глютео-феморальному (гиноидному) типу [25]. Причиной того, что ожирение чаще встречается среди женщин, является интенсивность метаболизма. Она у женщин ниже, чем у мужчин.

Метаболизм жиров

Исследования последних лет доказали, что жировая ткань обладает ауто-, пара- и эндокринной функцией, секретируя большое количество веществ, обладающих различными биологическими эффектами [3, 7, 13, 23].

Основной продукт метаболизма жировой ткани - это свободные жирные кислоты. Свободные (неэстерифицированные) жирные кислоты (СЖК) переносятся кровью в виде комплексов с альбумином. После доставки в жировые клетки они подвергаются реэстерификации при участии глицерофосфата. Это приводит к освобождению жирных кислот и глицерола. Глицерол в дальнейшем возвращается в печень, где ресинтезируется в гликоген. Процессы липолиза и реэстерификации сопровождаются высвобождением энергии в виде тепла. Считается что, это основной энергетический источник поддержания температуры тела. Высвобождение СЖК из жировой ткани стимулируется физической нагрузкой, голоданием, охлаждением, нервным напряжением [3].

Активность липолиза варьирует в зависимости от местоположения жировой ткани. Наиболее мобильным является жир подкожной клетчатки, сальника и мезентерия. Это связано с различием в количестве и активности α-2 и β-адренорецепторов, находящихся в адипоцитах в разных участках тела. Липаза жировой ткани чувствительна к стимуляции эпинефрином и норэпинефрином. Ее также активируют адренокортикотропный гормон, тиреотропный гормон, гормон роста, тироксин, трийодтиронин, кортизол, глюкагон, вазопрессин и плацентарный лактоген. Ферментативная активность липазы ингибируется инсулином, по всей вероятности, единственным физиологическим антагонистом большого числа стимулирующих агентов. В присутствии инсулина интенсивный транспорт глюкозы переключает метаболизм в жировой клетке с липолиза на эстерификацию СЖК и синтез триглицеридов [3].

Состав углеводов и жиров в тканях подвержен значительным колебаниям в зависимости от потребностей организма. Поскольку центральная нервная система и некоторые другие ткани в качестве источника энергии могут использовать только глюкозу, существует гомеостатический механизм сохранения углеводов. При повышении уровня глюкозы и ее хорошей доступности, она утилизируется жировой тканью, исходом чего является продукция глицерофосфата и иммобилизации жирных кислот в виде триглицеридов. Циркулирующий уровень СЖК падает, и глюкоза может использоваться всеми тканями. Когда возникает дефицит углеводов, количество глюкозы, достигающей клеток, снижается, продукция глицерофосфата уменьшается. Из жировых клеток освобождаются жирные кислоты и используются тканями в качестве источника энергии, а глюкоза продолжает потребляться тканями, неспособными утилизировать жирные кислоты.

Обмен жиров также регулирует гормон лептин, открытый в 1994 году. Рецепторы к нему обнаружены в ядрах гипоталамуса, в передней доле гипофиза, белой жировой ткани, хорионе, плаценте, яичниках, в клетках эндометрия. Лептин участвует в регуляции энергетического обмена, преимущественно жирового. Он приводит адипоциты к апоптозу, что снижает запасы жира. После наступления менархе уровень лептина уменьшается, но вновь начинает нарастать с периода половой зрелости вплоть до менопаузы. Выявлено взаимодействие лептина с другими гормональными медиаторами гомеостаза, в частности, с гормоном роста, инсулином, глюкагоном, инсулиноподобным фактором роста, глюкокортикоидами [3].

Связывание лептина с рецепторами в различных областях мозга изменяет экспрессию многих гипоталамических нейропептидов, что в итоге приводит к снижению аппетита, повышению тонуса симпатической нервной системы, увеличению расхода энергии и интенсификации обмена веществ в периферических органах и тканях. Уровень лептина в крови увеличивается при повышении массы жировой ткани, причем в подкожно-жировой клетчатке продукция лептина выше, чем в висцеральных жировых депо [13].

Жировая ткань является одним из важных мест активной продукции и метаболизма стероидов, а также их депонирования. В частности, положительный градиент концентрации гормонов ткань/плазма подтвержден для эстрона и эстрадиола и основных андрогенов (дегидроэпиандростерон, андростендион, тестостерон, А-диол). Исключением является дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭАС). Как и в плазме, концентрация половых стероидов в жировой ткани с возрастом понижается.

Образование стероидов связано с активностью ароматаз. Они являются важным звеном в конвертации циркулирующих андрогенов (андростендиона и тестостерона) в эстрогены (эстрон и эстрадиол соответственно). Интенсивность ароматизации коррелирует с массой жира. Жировая ткань содержит и другие ферментные системы, такие как 17β-гидроксистероиддегидрогеназа, которая катализирует трансформацию эстрадиола в эстрон, андростендиона в тестостерон, дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в Δ4-андростендиол (А-диол) [4].

Висцеральная жировая ткань высокочувствительна ко всем известным в настоящее время гормонам (кроме инсулина), коррелирует с плотностью жировых клеток, количеством специфических гормональных рецепторов и интенсивностью кровотока. Наиболее чувствительна к влиянию инсулина жировая ткань, локализующаяся в области нижних частей тела (бедер, ягодиц). Избыток жировой ткани аккумулирует в себе стероиды, и их циркулирующее количество в крови снижается. Это через нарушение тонической и циклической секреции гонадотропинов приводит к дисфункции гипоталамуса и появлению нерегулярных менструальных циклов, возникновению гипоменструального синдрома, вторичной аменореи, ановуляторных ациклических кровотечений на фоне гиперпластических процессов эндометрия.

При этом нарушения менструального цикла вторичны по отношению к ожирению, то есть являются его следствием. Имеется прямая зависимость между нарастанием массы тела и тяжестью нарушений овариальной функции. При алиментарном ожирении в 6 раз чаще отмечаются нарушения менструальной функции и почти в 2 раза чаще первичное бесплодие, по сравнению с женщинами без ожирения [10, 19].

Диагностика ожирения

Для оценки ожирения сравнивают фактическую массу тела с идеальной. Идеальная масса тела в зависимости от роста, возраста, пола и конституции приводится в специальных таблицах. Отклонение фактической массы тела от идеальной выражают в процентах (%). Если оно превышает 20% ставится диагноз "ожирение".

Оценка степени ожирения проводится на основании значений индекса массы тела (ИМТ). Этот показатель (Таблица) был впервые предложен в 1978 году G.Brey и рассматривается как один из 5 основных показателей жизнедеятельности, наряду с артериальным давлением, частотой сердечных сокращений, дыхания и температурой тела.

Индекс массы тела рассчитывается как частное от деления массы тела (МТ), выраженной в килограммах, на квадрат роста (Р) человека, выраженного в метрах: ИМТ= МТ:Р2. С позиций фундаментальной науки полученное соотношение не может называться индексом. Индекс - величина безразмерная, то есть результат деления величин, имеющих одну и ту же размерность, например, кг делится на кг. После деления килограммов на квадрат роста человека, получается величина имеющая размеренность кг/м2, которая обозначает приложение силы к единице площади, то есть давление и относится к основным в физике. В системе СИ давление выражается в Паскалях. В данной формуле отсутствует коэффициент. То есть формула неполная (для простоты). Поэтому если мы опираемся на индекс массы тела, то мы должны его записывать как отвлеченное число, но никак в единицах, обозначающих фундаментальную физическую величину - давление.

Определение окружности талии и отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) является простым и информативным методом диагностики висцерального типа ожирения. Измерение талии производится на середине расстояния между гребнями подвздошных костей и краем реберных дуг в конце выдоха при обычном дыхании. Окружность бедер определяется в самом широком месте.

Риск для здоровья женщин повышается при значении отношения ОТ/ОБ >0,85, ОТ >80 см. При ИМТ равном, либо превышающем 35 прогностическая ценность ОТ/ОБ падает [7].

Таблица. Риск сопутствующей патологии при избытке массы тела

ИМТ

Характеристика массы тела

Риск заболеваний

Меньше 18,5

Дефицит

Низкий

18,5-24,9

Нормальная

Отсутствует

25 - 29,9

Избыточная

Повышенный

30 - 34,9

Ожирение I степени

Высокий

35 - 39,9

Ожирение II степени

Очень высокий

Больше 40

Ожирение III степени

Крайне высокий



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Кафедра акушерства и гинекологии (2)

    Исследование
    Влияние неблагоприятных геоклиматических условий Севера на нарушения репродуктивной функции у женщин, мигрировавших в Ханты-Мансийский автономный округ.
  2. Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии зав проф. В. Е

    Документ
    АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ, 2007, № 5 В. Е. РАДЗИНСКИЙ, И. Н. КОСТИН БЕЗОПАСНОЕ АКУШЕРСТВО Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. — проф.
  3. Рабочая программа по дисциплине «Акушерство и гинекология» Для специальности «060101 лечебное дело» Форма обучения очная Кафедра акушерства и гинекологии Сибгму

    Рабочая программа
    Программа составлена в соответствии с Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования (ГОС ВПО) по специальности 060101, утвержденным «10» марта 2010г.
  4. Рабочая программа по дисциплине «Акушерство» Для специальности «060101 лечебное дело» Форма обучения очная Кафедра акушерства и гинекологии Сибгму (2)

    Рабочая программа
    Программа составлена в соответствии с Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования (ГОС ВПО) по специальности 060101, утвержденным « » 200__г.
  5. Рабочая программа по дисциплине «Акушерство» Для специальности «060101 лечебное дело» Форма обучения очная Кафедра акушерства и гинекологии Сибгму (1)

    Рабочая программа
    Программа составлена в соответствии с Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования (ГОС ВПО) по специальности 060101, утвержденным «10» марта 2 г.

Другие похожие документы..